强直性脊柱炎合并慢性粒细胞白血病一例

患者男，28岁。以“腰背痛10年，加重2周”为主诉于2016年6月6日被收入北京积水潭医院风湿免疫科治疗。观病史:10年前无诱因出现腰背痛，伴晨僵，持续时间约30min，活动后可减轻，伴足跟痛，无交替性臀区痛，无关节肿痛，无皮疹，无眼炎，未接受过系统诊治，间断使用过抗炎镇痛药。2周前患者腰痛加重，性质同前，伴右下肢疼痛，无发热，无皮肤瘀斑和出血点，体质量下降2．5kg。既往体健。体格检查:体温36．6℃;全身无皮疹，结膜无苍白，巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大;胸骨压痛，心肺未见异常;腹软，无压痛和反跳痛，脾大，肋下3cm，肝脏未触及;双下肢无水肿;脊柱无畸形，各椎体无压痛和叩击痛，屈伸及侧弯活动正常;骶髂关节无压痛，双侧“4”字征阴性;各关节无肿胀和压痛;枕墙距0cm，颏胸距0cm，胸廓活动度3cm，改良Schober试验5cm，指地距2cm。实验室检查:血常规:白细胞(WBC)108．16×109/L，血红蛋白(Hb)112g/L，血小板(PLT)490×109/L。肝肾功能未见异常。红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)水平均正常，类风湿因子(RF)阴性，人类白细胞抗原-B27(HLA-B27)阳性。外周血涂片:中性杆状核细胞20%，中性分叶核细胞27%，淋巴细胞4%，单核细胞2%，嗜酸细胞1%，嗜碱细胞2%，早幼粒细胞1%，中幼粒细胞6%，晚幼粒细胞37%。

骨髓常规:骨髓增生1级，粒系细胞增生极度活跃，以中性中晚幼粒细胞为主，粒细胞形态结构未见明显异常;红系细胞中晚幼阶段比例减低，幼红细胞形态染色结构大致正常，成熟红细胞未见明显异常;淋巴细胞比例减低，形态结构大致正常;巨核细胞形态结构未见明显异常。基因检查:bcr/abl阳性。诊断慢性粒细胞白血病(CML)。放射学检查:X线示双侧骶髂关节炎2～3级(图1)。依据强直性脊柱炎(AS)1984年美国纽约修订标准，患者存在双侧骶髂关节炎2～3级，炎性腰背痛时间＞3个月，AS诊断成立。患者白细胞数量显著升高，脾大，外周血涂片及骨髓常规均提示CML(慢性期)。诊断:AS合并CML(慢性期)。给予非甾体抗炎药缓解症状，转至血液病科，应用二代酪氨酸激酶抑制剂治疗。治疗1个月后WBC降至正常水平。2019年4月电话随访获知患者病情平稳，无不适。讨论AS是临床常见的炎性关节病之一，主要表现为脊柱、关节及附着点的炎症，症状包括腰背痛和四肢关节炎，也可出现全身症状及关节外表现，包括乏力和发热等，多见于青壮年男性。CML是恶性血液病，起病隐匿，无特异性临床表现，以外周血中性粒细胞增多和脾大为特征，患者发病年龄大多在20～60岁。CML可浸润骨关节导致腰背痛及关节痛。AS与CML的临床表现存在重叠，临床上容易被混淆。因此，对于AS患者应强调定期随诊，以便尽早发现可能存在的其他情况，避免漏诊。

AS合并CML的相关报道少见。复习文献见国内外已报道AS合并CML病例6例，均为个案。6例患者均为男性，年龄23～47岁。其中4例AS发病在先，2例CML发病在先。除CML外，AS患者也可能合并其他血液肿瘤如急性白血病、多发性骨髓瘤和淋巴瘤等，此类合并症在AS患者慢性炎症长期未得到控制时更易出现。临床上，AS伴发热和乏力等全身表现时须与血液肿瘤鉴别，应尽早完善血常规和血生化等实验室检查。一旦出现白细胞数量显著升高、贫血和乳酸脱氢酶明显升高，应进一步行外周血和骨髓涂片等检查以明确病因。本例患者AS发病在前，在AS复诊过程中发现WBC显著升高和脾大，行骨髓及基因检查后确诊为CML。

AS与CML相继发病，是偶然现象还是存在共同的发病机制，抑或与药物治疗相关，目前尚无定论。这两种疾病患者均存在免疫系统异常。AS患者自身免疫功能紊乱可导致恶变造血细胞免疫逃避，进而导致造血器官恶性肿瘤。恶性血液病的发生又可导致患者免疫功能进一步失调，其具体机制仍待进一步研究。随着肿瘤坏死因子-α(TNF-α)拮抗剂应用于AS治疗的逐渐增多，其导致恶性肿瘤的可能性一直备受争议。文献报道中使用TNF-α拮抗剂后出现淋巴瘤病例较为多见，也有关于使用TNF-α拮抗剂后患者出现急性白血病和慢性淋巴细胞白血病的报道，但均为个案。vanderHeijde等的研究结果显示，使用TNF拮抗剂不增加AS患者发生肿瘤的风险。目前无证据支持使用生物制剂导致恶性血液疾病的结论。文献中2例合并恶性血液病的AS患者应用了抗风湿药，包括甲氨蝶呤、沙利度胺和可溶性TNF-α受体融合蛋白。因所报道病例数少，抗风湿药对血液系统恶性肿瘤发生的影响并不明确，需对更多病例进行观察与总结。

针对AS合并血液恶性肿瘤患者的治疗，目前无相关指南。但血液恶性肿瘤的治疗药物多具有免疫抑制作用，可能对AS患者的病情控制有所帮助。血液恶性肿瘤的预后较AS差。一旦两者同时存在，应以治疗血液恶性肿瘤为主。因此，本例患者转入血液病科进行原发病的治疗。使用AS治疗药物，包括TNF拮抗剂和传统抗风湿药，可能增加患者发生血液恶性肿瘤的风险。因此，在血液恶性肿瘤治疗期间应限制抗风湿药的应用。本例患者明确诊断后仅给予抗炎镇痛药以改善症状，未应用传统抗风湿药。

综上所述，AS合并血液恶性肿瘤少见，起病隐匿，易漏诊。对AS患者应强调定期随诊，包括详细询问病史以及体格检查和辅助检查，一旦患者出现乏力和发热等全身表现或WBC显著升高、贫血、脾大以及常规抗风湿治疗效果差等情况时需提高警惕，尽早完善相关检查进行恶性肿瘤筛查，以实现早期诊断、减少漏诊和改善预后。

原始出处：

李宏超,刘辰婧,宋慧.强直性脊柱炎合并慢性粒细胞白血病一例[J].骨科临床与研究杂志,2019,4(06):375-376.