房颤的节律控制如何进行药物选择？

房颤的节律控制策略是指通过导管消融、电复律或应用抗心律失常药物恢复和维持窦性心律，以缓解房颤相关症状并提高患者生活质量。据报道，节律控制的房颤进展明显缓于心率控制的房颤进展。在合并心力衰竭（心衰）或新诊断的房颤患者中，与单纯心室率控制相比，节律控制可以改善总体临床结果。早期节律控制策略降低新诊断房颤患者的心血管相关死亡、卒中或住院的复合终点。

房颤节律控制策略的药物选择   

目前临床上常用于房颤节律控制的药物主要有胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔等。

胺碘酮

可用于所有人群，包括合并心衰或冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的患者，但不建议长期使用。慎用于合并病态窦房结综合征（病窦）或房室传导阻滞、结下传导阻滞、肺部疾病或QT间期延长的房颤患者。在其他药物失效或禁用后考虑胺碘酮（2020 ESC房颤指南I类推荐）。

决奈达隆

可用于射血分数正常或轻度受损的房颤患者，或合并缺血性心脏病、心脏瓣膜病的房颤（2020 ESC房颤管理指南I类推荐）。应谨慎与地高辛联用。禁用于心功能NYHA Ⅲ至Ⅳ的房颤患者或近期失代偿性心衰患者（2019 AHA/ACC/HRS 房颤指南Ⅲ类推荐）。

氟卡尼和普罗帕酮

推荐用于左心室功能正常且无结构性心脏病的房颤患者（2020 ESC房颤指南I类推荐）。慎用于合并病窦或房室传导阻滞、心衰、冠心病、心房扑动、结下传导阻滞、Brugada综合征、肝病、肾病（氟卡尼）、哮喘（普罗帕酮）的房颤患者。

伊布利特

有效转复心房扑动。禁用于QT延长、严重左心室肥厚或射血分数降低的患者。存在导致QT延长、多态性室性心动过速（尖端扭转型心动过速）的风险，给药后至少行4小时的心电监测，以检测致心律失常事件。

索他洛尔

适用于左室射血分数＞40%、未合并左心室肥厚的房颤患者，用药过程中应密切监测QT间期、血钾、肌酐清除率和其他促心律失常的危险因素（2020 ESC房颤指南Ⅱb类推荐）。对具有尖端扭转型室性心动过速高危特征的患者应谨慎使用。对存在QT间期延长或影响QT的药物、肾脏疾病、低血钾、低血镁、应用利尿剂治疗、窦房结或房室结功能障碍、心衰或哮喘，请谨慎。

多非利特

多非利特是一个新型的第3类抗心律失常药物。在2019 AHA/ACC/HRS房颤管理指南中，提到该药应该在医院内开始应用，对于合并QT间期延长或影响QT的药物、肾脏疾病、低血钾、低血镁或应用利尿剂治疗应谨慎。但在2020ESC及2020 CCS/CHRS房颤管理指南中均未在房颤的节律控制章节中提到该药。

总体来讲，在房颤指南上推荐的转复常用的药物是普罗帕酮。这个药物对于新近发生的房颤转复效果好，而且对持续数天的房颤也有效果，但有负性肌力作用，不能用于心功能不全的患者。胺碘酮和伊布利特对于新发房颤的复律效果低于普罗帕酮，但是对于持续一周以上的房颤复律效果优于普罗帕酮，且可用于器质性心脏病和心功能不全的患者，比较安全。而奎尼丁、普鲁卡因胺以及氟卡尼由于副作用比较大，目前在临床上应用相对少。

在成功转复后，需要定期应用心电图记录，以实现对房颤复发的早期识别。通过症状评估节律控制的疗效；定期监测应用I类或Ⅲ类抗心律失常药物患者的PR、QRS和QTc间期来评估致心律失常的风险；动态评估并平衡患者生活质量、治疗疗效与药物副作用；优化维持窦性心律的条件，包括心血管风险管理（血压控制、心衰的治疗、增强心肺功能和其他措施）。

总结

目前指南推荐对于新近发生的房颤转复常用的药物是普罗帕酮；胺碘酮和伊布利特对于持续一周以上的房颤复律效果优于普罗帕酮。而奎尼丁、普鲁卡因胺以及氟卡尼由于副作用比较大，目前在临床上应用相对少。对于合并器质性心脏病和心功能不全的患者，用药选择须谨慎。在成功转复后，定期监测应用Ⅰ类或Ⅱ类抗心律失常药物患者的PR、QRS和QTc间期来评估致心律失常的风险。