神秘消失的血小板——1例药物引起的血小板聚集

前 言

血小板减少的影响因素众多，从病程的进展（APS、HUS、HEELP、DIC......）到肝素引起的HIT、药物引起的PLT减少......其结果的准确性直接影响到临床对患者的诊治。近年来，血小板聚集引起的血小板计数假性减低越来越引起临床的重视，EDTA依赖性血小板聚集（EDTA-PTCP）越来越引起我们的关注，其发生率约为0.07%-0.21%[1]。今天我要讨论的是一例药物引起的假性PLT减少病例。

案例经过

患者女，58岁，2019年4月因双膝关节肿痛4月余，加重1月来我院就诊。全身皮肤黏膜正常，牙龈无出血。双膝关节压痛，浮髌试验（+）。左膝正侧位：双膝关节退行性变，确诊为类风湿关节炎，干燥症。住院期间给与抗炎止痛、免疫抑制治疗。第一次出院时血小板计数：289×109/L。出院医嘱用药：甲泼尼龙片（美卓乐）；羟氯喹和洛索洛芬钠等。

患者于2019年5月、2020年12月第二次、第三次诊疗血小板正常（231~243）×109/L。医嘱用药：同之前用药。第四次诊疗：患者于2021年1月门诊查血常规，PLT为47×109/L，骨髓报告提示骨髓抑制，停用羟氯喹和洛索洛芬钠，两月后复查患者为EDTA诱导的假性血小板减低，一年后患者血小板恢复正常。

临床案例分析

患者中年女性，因“双膝关节肿痛4月余，加重1月”于2019年4月首次就诊于我院。既往“类风湿性关节炎”、“干燥症”病史，口服免疫抑制剂及非甾体类抗炎药等，治疗效果可。随后3年门诊随访，期间体格检查、化验检查及影像学检查均未见明显异常。

患者2021年1月第四次于我院门诊随访，查血常规示PLT为47×109/L，出现不明原因PLT降低。再次询问病史及体格检查，患者无牙龈出血等症状，与检验结果不相符。

再次阅片，该名患者2019年首次就诊于我院，PLT正常到2021年1月PLT减低，骨髓涂片显示成熟有血小板形成巨核细胞1个，成熟无血小板形成巨核细胞20个，裸核4个：血小板呈单个分布，较少出现。提示骨髓受抑制。

四年就诊期间，患者诊疗方案无调整，均服用同种药物，无其他干扰因素。查阅大宗文献提示，羟氯喹和洛索洛芬钠为类风湿关节炎和骨关节炎的治疗药物，但是两种药物对血液和淋巴系统有共同的不良反应：骨髓抑制、贫血、再生障碍性贫血、粒细胞增多、白细胞减少、血小板减少。

结合患者临床症状及上述药物不良反应，故停用羟氯喹及洛索洛芬钠。停药期间继续服用其他药物，控制患者类风湿等症状，治疗效果良好。患者停药一年，2022.6月再次复查血常规，PLT恢复正常，患者临床症状同前。再次阅片，结果无异常。PLT减少与羟氯喹及洛索洛芬钠相关，为EDTA依赖性血小板聚集。

检验案例分析

2021年1月5日入院

患者化验结果：PLT 33×109/L↑，N 6.16×109/L↑，N% 81.5%；红细胞沉降率：90mm/h。凝血常规全套：D-二聚体定量2.73ug/mL。免疫球蛋白；补体：免疫球蛋白A6.93g/L，免疫球蛋白G18.10g/L。血清蛋白电泳测定：β1球蛋白电泳10.4%，γ球蛋白电泳23.9%。ANA谱：抗磷脂抗体；抗中性粒细胞胞浆抗体测定(ANCA)：抗RO-52抗体阳性 （++)。抗环瓜氨酸抗体定量1600.00U/mL。当患者出现PLT的情况，首先要排斥标本的影响，其次是要和临床沟通患者的病史，病情，诊疗用药。

检验与临床沟通：PLT减低临床大多为如下情况：

抽血不顺。（检查标本，和抽血护士沟通，排除此原因）

EDTA或其他抗凝药物引起的假性PLT减低。（换枸橼酸钠管和涂片镜检，均为发现聚集PLT）

HIT（患者未用过肝素治疗，封管也未使用肝素药物）

ITP（患者未有出血点，牙龈出血等其他出血症状）

APS（患者抗磷脂和凝血检查正常，无APS临床症状）

HUS(患者肝肾功结果正常，无尿潜血，无发热，无HUS症状）

药物引起的骨髓抑制（骨髓象显示骨髓抑制，羟氯喹和洛索洛芬钠为类风湿关节炎和骨关节炎的治疗药物，但是两种药物对血液和淋巴系统有共同的不良反应，故和临床沟通停用这两种药物）

2021-01-18患者出院停用羟氯喹(纷乐)片和洛素洛芬钠(乐松)片。

治疗后变化

停药前PLT↓——停药后两月(EDTA诱导的假性PLT减低）——停药后1年（PLT恢复正常）

停药羟氯喹(纷乐)和洛素洛芬钠(乐松)两月后于外院检查血常规：结果为EDTA诱导假性血小板减低；于我院2021-04-01复查血常规：同样为EDTA假性血小板减低。

（PLT聚集的图片及血小板直方图） 注：临床检验工作中其实很数PLT减少的患者，血小板报警信息也会提示Thrombocytopenia，但是如果报警信息双重提示Clumps则聚集的可能性大）

于2022-06-18复查血常规：PLT正常：287×109/L，非EDTA诱导的假性血小板减低。

附患者四次的PLT变化

知识拓展

EDTA依赖性血小板聚集（DTA-PTCP）的因素有很多，但纤维蛋白原受体、糖蛋白（GP）αⅡb、βⅢa (GPⅡb/Ⅲa）与其明显相关，在GPαⅡb与βⅢa之间存在一种处于隐蔽状态的单克隆抗体，EDTA抗凝剂可激活这种抗体并诱发血小板聚集：GPllb/IIIa在EDTA的作用下，刺激CD62P、CD63和血小板反应蛋白这些活化抗原的表达，触发激活酪氨酸激酶的活性，致使血小板在体外发生聚集。

还有报道表明，EDTA导致血小板假性聚集可能是EDTA能诱导血小板并使其活化，从而引起血小板膜上隐匿性抗原构象的改变，使其能与存在于患者血浆中的自身抗体结合，激活细胞膜中一些酶，从而水解血小板膜磷脂并释放花生四烯酸、5-羟色胺等促进血小板聚集的活性物质，这些活性物质能促使血小板聚集成团。[2-4]

检验科中当我们遇到PLT假性减少时，一般会更换枸橼酸钠抗凝剂重新采取或者直接取末梢血进行检测，大部分EDTA依赖的假性血小板减少可以被纠正，但是个别无法纠正。长期服用某些药物如羟氯喹、洛素洛芬钠会引起白细胞和血小板减少；而阿司匹林、化疗药物、对乙酰氨基酚等可引起血管内血小板聚集，使血小板计数减低或假性减低，需停药15~20 d后检测结果恢复正常。当我们遇到和临床症状不符合的PLT减少患者，要及时和临床医师沟通，切记，镜检是金标准！

如何纠正？

目前我们可以通过以下几种方法纠正EDTA诱导的血小板聚集假性减低：

1. 稀释模式法：采取患者末梢血置于血常规分析仪稀释液中，不同仪器稀释比例不同，检测须在5min内检测完毕。

2. 更换抗凝剂法：对于EDTA引起的血小板聚集假性减低可以采用枸橼酸钠管重新抽血复查，但是也不排除临床上长期使用免疫抑制药物，也会引起枸橼酸钠抗凝剂对PLT聚集的影响。

3. 震荡法：用高速震荡仪以3000r/min（r为4.5mm）震荡3min后可使大部分EDTA-PTCP血标本血小板解聚。血小板的弱聚集在体外虽然不可逆，但是却不牢固，适当震荡可使血小板重新分散。[5]

4. 药物解离法：阿米卡星——氨基糖苷类抗生素。EDTA-PTCP血标本立即加入6.5mg/mL阿米卡星，静止5min后涂片观察，如聚集消失，则进行报告——属于阿米卡星敏感性；如仍聚集明显，持续等待30分钟后检测PLT数量，若PLT持续升高，可继续观察到完全解离——属阿米卡星加速性。阿米卡星并非对所有的EDTA-PTCP敏感。

5. 涂片染色——金标准。

6. 国内有学者把PLT聚集划分为三个层次：[6]

1）10个以上的血小板聚集——会使减少50%以上，定为血小板聚集；

2）5-10个血小板聚集——会使减少20%以上，定为血小板弱聚集；

3）4个以下的聚集忽略为无聚集。

但是我在临床中遇到一特殊患者，EDTA和枸橼酸钠PLT都是轻度减低，随着时间的推迟，分别按1小时、2小时、3小时计数两种不同抗凝血和涂片染色结果：PLT从最初的3，4个聚集到后来的7，8个聚集。个人认为，当我们遇到轻微聚集的标本，不妨延长检测时间观察一下。

案例总结

患者因免疫性药物的影响，PLT由正常到减低，从EDTA-PTCP到恢复正常。现在药物引起的PLT抑制性减低和EDTA-PTCP越来越受到临床的关注和学术的研讨。检验科和临床的沟通至关重要，单纯一个血小板低有千千万万中原因，只有做好临床分析前的质量评估，检验工作中“一检真情”的态度，才能让保证诊疗的水平。

专家点评

李莉 青岛市市立医院检验科 副主任检验技师

该案例为我院真实的临床案例，女性，患有“类风湿性关节炎”、“干燥症”，长期服用免疫抑制剂，用药前血小板是正常的（2019.4），随着长期用药于2020年1月血小板下降到47、14，骨髓中产血小板的巨核细胞明显减少，骨髓处于抑制状态。停药后血小板减少是由于EDTA-PTCP，同样的血小板减少其成因是不同的，这就需要检验人员要有“火眼金睛”，通过制定的复检规则加以排除，还患者一份真实而准确的检验报告，同时，检验要加强与临床医生的沟通，遇有不符合的情况及时联系临床医生，了解患者的用药情况，告知可能存在的干扰因素，必要时给出一定的检验建议。本案例真实、可靠，在我们常见的EDTA-PTCP外，引入药物引起的血小板减少，值得引起大家的重视，值得分享。

参考文献：

[1]周小棉，邹晓. 假性血小板减少症研究进展[J].中华检验医学杂志，2007， 30(9)：1065-1068.

[2]BragagniG， BianconciniG， BrognaR， et al. Pseudothrombocytopenia： clinical comment on 37 cases[J]. Minerva Med， 2001， 92(1)：13–17.

[3]DabadieM， ValliN， JacobinMJ， et al. Characterisation， cloning and sequencing of a conformation-dependent monoclonal antibody to the alphaIIbbeta3 integrin： interest for use in thrombus detection[J]. Platelets， 2001， 12(7)：395–405.

[4]BizzaroN， BrandaliseM. EDTA-dependent pseudothrombocytopenia. Association with antiplatelet and antiphospholipid anti-bodies[J]. Am J Clin Pathol，1995，103(1)：103–107.

[5]罗磊，朱建锋，王蓓丽，郭玮，潘柏申.震荡法在纠正EDTA依赖的假性血小板减少中的应用，中国临床医学，2018，"VoL 25，No．1. 100-102.

[6]邝妙欢，陆霄云，钟义富等.假性血小板减少的相关因素[J].中山大学学报(医学科学版)，2009，30(4S)：121-124.