《医学经济学》：如何挖掘病历价值，改善患者健康护理计划？

近期，美国学术期刊《医学经济学》（Medical Economics）在其官网发表了一篇文章，中心思想是如何将电子病历系统与一些医疗流程结合，以更科学、完善地对人口进行健康管理。笔者对其进行了编译，供大家借鉴、交流和讨论。

如今，医疗机构在医疗实践中，对以价值为基础的护理原则已经非常熟悉。这一原则可以使医生、患者和医疗机构受益。尽管无论是初级保健机构还是专科护理机构，都很难在实践中去辨别如何进行基于价值的人口健康管理。电子病历是一个很好的起点，因为它提供了大量的数据和信息，可以帮助医护团队识别并管理患者健康风险。

从电子病历所关注的四个重点开始进行实践，可以推动医疗机构在改善患者健康方面取得实际成果，同时降低入院或再入院的风险。

年度健康检查

人口健康计划的成败很大程度上取决于宣传是否到位。这种宣传似乎超出了某些初级保健机构的实践能力。但是，作为患者与医疗系统最频繁的接触点，初级保健机构在人口健康计划的成败中起着关键作用。

由于患有慢性疾病的患者在医疗保险支出中所占比例过高，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）建立了“年度健康检查”这一福利计划。这一计划作为一种渠道，能够及早发现可导致、可预防某些疾病或慢性病的因素。这些检查免费提供给联邦医疗保险患者，同时也为护理团队提供了机会，帮助他们了解患者风险、新出现或未确诊的病情、逾期的预防性服务以及可能影响患者健康和护理计划的社会决定因素。

例如，患者可能难以获取足够的健康、营养和食物，可能会行动不便，可能生活在必须行走或有跌倒危险的环境中，也许患者可以从抑郁症的风险评估中受益，或者需要额外的帮助来控制糖尿病等慢性病……当患者使用其“年度健康检查”福利时，上述这些问题就很容易被解决。

初级保健机构可以通过使用电子病历系统来识别要进行检查的患者，并与其取得联系以确定预约时间，从而帮助患者接受年度健康检查。

慢性病管理

尽管进行健康检查是发现紧急慢性病的一个好机会，但对于疾病诊断后的病情控制，医生诊疗计划起着核心作用。

大多数电子病历系统都能够支持初级保健机构来开展这项工作。帮助患者有效管理慢性病的一种方法，是使用电子病历系统的疾病登记功能，来创建和维护慢性病患者名单，然后再将其用于在名单中查找和确定存在医疗空白的区域。

通过这些名单，医护团队可以识别病情复杂的患者，跟踪诊疗结果，并评估是否根据协议对这些患者的病情进行了管理。

电子病历系统还可以提供和识别需要预防、诊断或专家随访的患者数据，包括识别高风险患者。

预防性护理

初级保健机构中，常规筛查和免疫接种在促进患者健康方面发挥着重要作用。将完善的预防性护理审查制度纳入常规诊所工作流程，可优化个人健康，并能在以价值为基础的报销环境中，完善报销流程。即使患者未被诊断出患有慢性病，也可以通过定期筛查将其确定为“有风险”（例如糖尿病前期）。提前识别风险，将有助于尽早采取措施，以密切关注患者健康状况。

同样重要的是，在CMS质量支付计划下，电子病历公开报告中记录了预防性护理如何来帮助达成质量指标。CMS质量支付计划根据在质量、成本、互操作性促进和改进医疗实践方面的表现来调整实际支付标准。

“质量支付计划”通过帮助合格的临床医生专注于护理质量，并使患者更健康，来改善医疗保险计划。2015年，《医疗保险和CHIP重新授权法案》（MACRA）签署成为法律，废除了规定了根据Medicare B部分向医生和其他临床医生付款的可持续增长率（SGR）支付系统。MACRA取代了SGR及其按服务付费的报销模型，其中有一个新的基于价格的两轨报销系统，称为质量支付计划（QPP）。该计划是Medicare和Medicaid Services中心（CMS）采取的一系列措施中的最新措施，旨在从服务数量上激励高质量的护理。

进行预防护理服务的理想时间是患者主动预约后，尤其是年度健康检查。但是要让患者接受这些服务，需要一些额外的帮助。比如，根据性别、年龄和家族病史，患者可能需要进行乳房X光检查、结肠镜检查、流感疫苗注射或其他预防服务。电子病历可以提供这些信息，但这一环节并没有设计在正式工作流中。所以，相关医护人员要一起，主动识别患者应该得到的服务。这既有利于患者健康，又有利于业务发展。

患者管理的过渡

患者完成出院护理计划，并与初级保健医师进行随访，对于患者住院后的康复至关重要。将出院患者从住院护理团队移交给初级护理医师，若这一流程足够明确，有助于将患者转回社区，并提早发现并发症或推进患者护理计划时可能会遇到的其他障碍。这些移交流程的通畅，有助于避免患者再入院或进急诊室。过渡时期的护理协调工作应从那些最有可能再次入院的人（可能是患有慢性病的人）开始。根据病情的复杂程度，应该指导这些患者在出院后的一定时间内，到初级保健机构复诊。如果初级保健机构没有收到这些患者的反馈，则应该开始进行随访。

我们鼓励医院、个案管理人员和出院计划人员在交接后，对后续相关计划进行“硬性联系”，并可以通过电子病历系统提示、电话或其他形式，连接医院和其他卫生系统。这样做的目的是让患者在离开医院的时候，能够清楚了解他的初级保健预约行程。

这些方法带来了很多好处。患者能够更好地管理其健康状况和健康风险；对于医生而言，更全面地了解患者，会带来更高的专业满意度；通过集成病历共享患者护理计划的专科医师，也可以更全面地了解患者，从而增强专业护理的提供；高效地推进出院后的护理计划，医院也能够获得更大的信心，在急诊室或住院护理中可以避免更多医疗纠纷。最后，通过患者诊疗质量和结果数据证明这些能力，可以使初级保健机构成为管理患者健康以及帮助患者应对风险的良好合作伙伴。

笔者认为，了解一些国外医疗系统的知识和经验，或许可以从中得到启发，开拓思路，来帮助我们改进和完善现阶段的一些工作和计划。文章内容不代表本号立场，仅供大家交流讨论。读完此文后，若读者朋友们有其他想法和意见，欢迎在评论区留言互动。