上肢骨科手术入路的简单总结
2017-06-30 伊文 骨今中外
第一部分肩关节一．肩关节前侧入路肩前切口有多种，掌握一种也够用；根据习惯做选择，结合临床巧变通。肩峰喙突腋窝前，三点之间一线连；肩前切口像拐杖，适用范围最广泛。三角肌与胸大肌，头静脉是分界线；分别向内向外牵，暴露喙肱二头短。切断喙突联合腱，肩胛下肌止点现；扁腱覆盖关节前，常与关节囊相连。肌皮神经腋神经，操作不当有危险；术中上臂勿外展，神经血管可幸免。二．经肩峰入路摸准肩峰做标记，向前向后五厘米
第一部分肩关节
一．肩关节前侧入路
肩前切口有多种，掌握一种也够用；
根据习惯做选择，结合临床巧变通。
肩峰喙突腋窝前，三点之间一线连；
肩前切口像拐杖，适用范围最广泛。
三角肌与胸大肌，头静脉是分界线；
分别向内向外牵，暴露喙肱二头短。
切断喙突联合腱，肩胛下肌止点现；
扁腱覆盖关节前，常与关节囊相连。
肌皮神经腋神经，操作不当有危险；
术中上臂勿外展，神经血管可幸免。
二．经肩峰入路
摸准肩峰做标记，向前向后五厘米；
弧形切口肩上骑，钝性推开肩峰皮。
切开喙肩韧带蒂，钝性分开三角肌；
纵行切开滑囊壁，关节结构收眼底。
三．肩关节外侧入路
刀尖插入肩峰顶，向下纵切五公分；
通过大结节中点，没有血管和神经。
四．肩关节后侧入路（肩胛冈切口）
切口位于背上方，沿途紧贴肩胛冈；
肩峰下缘为起点，约需十二公分长。
切断三角肌后部，冈下小圆无处藏；
旋肱后A腋神经，术中注意磨损上。
第二部分 肱骨
一．肱骨前外侧入路
仍以喙突为起点，顺沿三角肌内缘，
经由肱二头外侧，根据需要向下延。
上端保护头静脉，深层切断旋肱前；
中段注意桡神经，剥离紧贴骨表面；
中下三分之一处，分开肱肌肱桡间。
二．肱骨远端前外侧入路
摸到肱骨外上髁，顺沿骨嵴向上走；
五六公分已足够，内侧肱桡外三头；
若需延长向下切，神经血管都没有。
三．肱骨后侧入路
肩峰鹰嘴画连线，切开中段和下段；
肱三长头外侧头，分别向内向外牵。
下段劈开共同腱，短头紧贴肱骨干；
桡神经在沟中旋，游离出来才安全。
第三部分 肘关节
一．肘后侧入路
肘后切口“S”形，起自肘上五公分；
鹰嘴内侧向外转，再沿尺骨向下行。
首先游离尺神经，切断鹰嘴暴露清。
二．肘内侧入路
以内上髁为中心，切口需要十公分；
沟中找到尺神经，再向远近两端分。
近端肱肌三头间，远端指深屈表面；
剥离紧贴骨膜下，手中当中保安全。
三．肘后外侧入路1
起自肱骨外上髁，沿着皮纹向下走；
直接越过桡骨头，五六公分已足够。
牵开尺侧腕伸肘，暴露关节囊外周；
避免损伤桡神经，前臂旋前莫旋后。
四．肘后外侧入路2
肱骨外上髁后缘，切口斜向尺骨干；
长约五至六公分，这条进路最安全。
五．肘前侧入路
屈肘纹上五厘米，肱二头肌内缘起；
肘窝内侧向外转，横切口到肱桡机。
肱桡内侧向下走，四五公分已足够；
肘前切口“S”形，神经血管比较多。
找到肱肌肱桡肌，先把桡神经游离；
切开二头肌腱膜，肱动静脉紧相依。
正中神经在内侧，肌皮神经在浅区；
熟悉解剖操作细，手术安全且顺利。
第四部分 桡骨和尺骨
一．桡骨的前侧入路
肱二头腱外侧缘，桡骨茎突腕掌面；
两点之间一线牵，根据需要切一段。
桡侧腕屈肱桡间，桡动静脉仔细辨；
拇长屈肌旋前方，都在桡骨干上缠。
中段覆盖旋前圆，指浅屈肌起始点；
近段剥开旋后肌，才能暴露桡骨干。
二．尺骨后侧入路
尺骨全长在皮下，摸到骨面往前画；
连成鹰嘴茎突线，尺侧腕伸腕屈间。
根据需要切一段，肌肉分向两侧牵；
神经血管偏掌侧，操作正规无危险。
三．桡骨后侧入路
桡骨茎突背侧丘，连接肱骨外上髁；
首先标出切口线，前臂旋前莫旋后。
外缘桡侧腕短伸，指总伸肌在毗邻；
远段看到拇长展，拇短伸肌夹中间。
四．桡骨和尺骨近端后侧入路
切口长约三四寸，起自肘上三公分；
肱三头肌外侧走，鹰嘴外缘向下行。
紧贴尺骨向下切，没有血管和神经；
牵开尺骨两侧肌，尺侧腕屈和腕伸。
第五部分 腕和手
一．腕背侧入路
腕背可作纵切口，沿着中指伸腱走；
所需长度随样定，七八公分已足够。
切开伸肌支持带，肌腱都在管中走；
显露关节很容易，神经血管掌侧走。
二．腕掌侧入路
腕掌切口弯弓形，掌部跟随鱼际纹；
腕部要向尺侧弯，近端拐回正中间。
正中神经位置浅，掌长桡侧腕屈间。
勿伤正中神经返，尺侧切口可避免。
注意保护掌浅弓，仔细解剖无危险。
三．尺神经掌侧手术入路
小鱼际肌桡侧缘，腕横纹处急转弯；
豌豆骨上一直线，跟随尺侧腕屈腱。
牵开尺侧腕屈肌，神经血管在眼前。
四．指屈肌腱掌侧手术入路
指掌切口有规定，兼顾皮纹特殊性；
术前美蓝画标记，连线多呈Z字形。
屈曲纹间对角线，夹成锐角要避免；
皮纹创口巧设计，任何形状都包含。
五．指屈肌腱侧方入路
手指侧方切开线，介于掌背横纹间；
不要切开关节囊，神经血管掌侧连。
六．手舟骨掌侧入路
舟骨结节最高点，桡侧腕屈肌外缘；
纵行切开三公分，桡动脉向桡侧牵。
切开腕部关节囊，舟骨暴露一大半。
七．手舟骨背外侧入路
起自第一掌骨底，中途有个小弯曲；
不要偏离鼻咽窝，全长大约五厘米。
显露伸拇长短肌，有一神经要注意；
切开腱间筋膜后，桡动脉要看仔细。
八．手部化脓性感染的引流
(一)甲沟炎的引流
甲沟引流最简单，掀起一个小皮瓣；
指甲切掉一小半，全部拔除更简单。
(二)指腹间隙感染的引流
指腹间隙感染多，手指侧方纵切口；
引流不畅要贯穿，以防引起骨髓炎。
(三)指扑间隙感染的引流
指扑间隙有四个，脓肿容易自穿破；
选准掌侧指扑缘，弧形切口像个U；
神经血管在附近，纵向分离危险多。
(四)腱鞘感染的引流
腱鞘引流不常有，掌远纹边横切口；
切口一处还不够，手指中节侧方剖。
(五)掌深间隙感染的引流
手掌深部有纵隔，间隙分为中外侧；
掌中感染环指痛，外侧感染鱼际肿。
前者掌中横切口，后者鱼际纹边割；
逐层切开仔细分，神经血管勿搞破。
(六)桡侧囊感染的引流
桡侧囊内屈拇长，外伤感染要预防；
引流切口在腕掌，桡侧腕屈肌近旁；
另一切口在拇指，末节侧方正中央。
(七)尺侧囊感染的引流
手部尺侧滑液囊，小指去寄囊中藏；
中节侧方小切口，探针插入正中央。
探头直达腕横纹，切开近端尺侧囊。
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