2020 POST-ASCO：黄诚教授：纵览肺癌研究热点，了解未来发展方向，探寻更多突破机遇

2020 POST—ASCO会议信息交流会肺癌专场在蓉顺利举行，会议旨在向国内肿瘤学者传递2020美国临床肿瘤学会（ASCO）年会关于肺癌的最新研究。大会采取“线上+线下”的方式同步进行，大会主席之一、福建省肿瘤医院黄诚教授带来了《晚期NSCLC未来发展方向》的报告。特别邀请黄诚教授，为我们分享肺癌研究前沿进展，并介绍未来发展方向。

黄诚，二级主任医师、教授，福建省肿瘤医院首席专家，福建医科大学肿瘤内科教研室主任，福建省肿瘤化疗质量控制中心主任，中国抗癌协会第三、四、五届肺癌专业委员会常务委员，中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会副主任委员，中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会常务委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）常务理事，CSCO小细胞肺癌专家委员会副主任委员，CSCO中国肿瘤驱动基因分析联盟常务委员，CSCO血管靶向治疗专家委员会委员及生物标志物专家委员会委员，CSWOG肺癌专业委员会主任委员，吴阶平基金会肺癌多学科专业委员会副主任委员，中国药学会肿瘤药物专业委员会委员，福建省抗癌协会常务理事，福建省抗癌协会肺癌专业委员会主任委员，福建省抗癌协会肿瘤内科专业委员会主任委员。

从早期/局部晚期/晚期，看肺癌领域值得关注的研究进展

今年的ASCO会议通过线上召开，肺癌领域的研究进展备受关注，本次POST-ASCO会议信息交流会肺癌专场大致介绍了以下几个方面的研究进展。

第一个方面是早期肺癌，近年来辅助或新辅助靶向治疗，尤其是第三代EGFR-TKI辅助治疗，取得了较大的进展。此外，新辅助免疫治疗也取得比较大的进展，一些局部晚期NSCLC患者通过免疫治疗达到降期再进行手术，发现有相当一部分患者治疗后肿瘤可以达到病理上的完全缓解。因此对于早期肺癌患者而言，免疫新辅助治疗值得关注。

第二个方面，对于局部晚期肺癌，大家可能更关注放射治疗为主的治疗模式与免疫治疗的结合。PACIFIC临床研究已经得出结论，局部晚期肺癌通过标准的同步放化疗，再使用免疫维持治疗，疗效可以提高约2倍。放射治疗与免疫治疗怎么联合才能达到最佳的效果？这是今年ASCO重点关注的问题。

第三个方面是晚期肺癌。无论是靶向治疗还是免疫治疗，晚期肺癌更多的研究进展均在一线治疗。靶向治疗方面，EGFR-TKI目前已呈现“三代同堂”的格局，第三代药物是否可以取代第一代？其次，TKI的联合治疗虽然得到了较好的疗效，但是什么样的患者适合联合治疗？TKI联合化疗还是联合免疫治疗或抗血管治疗？对于ALK抑制剂，一/二/三代ALK抑制剂的疗效都非常不错，怎样解决耐药问题是未来ALK领域非常重要的一个发展方向。针对少见突变，更强调的是使用二代测序（NGS）检测发现少见驱动基因。今年ASCO大会上，少见突变领域取得较大进展的是MET通路异常和RET融合突变。晚期肺癌的免疫治疗研究目前非常火热，双免疫治疗的联合是今后的关注重点。

细数晚期NSCLC靶向治疗和免疫治疗的未来发展方向

将从肿瘤内科医生的角度，从晚期非小细胞肺癌（NSCLC）靶向治疗和免疫治疗的未来发展方向进行简单介绍。靶向治疗方面，分为EGFR突变、ALK阳性和少见突变这三类。针对EGFR-TKI，目前从整体疗效来看，二代优于一代，三代优于一代。从总生存（OS）的亚组分析中可以看到，有些二代药物对于21L858R突变人群的疗效未必差于三代药物。这引发了我们的思考，在EGFR-TKI“三代同堂”的格局下，三代药物是否可以取代一代或二代药物？并且从亚组分析来看，19del和21L858R突变对EGFR-TKI的疗效似乎也不同，因此临床上如何更好的应用EGFR-TKI，是未来研究的重要方向。

另外，目前EGFR-TKI联合治疗使用较多，既有联合化疗，也有联合抗血管生成治疗等。是否使用EGFR-TKI联合治疗，首先应该关注EGFR突变阳性晚期NSCLC患者是否存在合并突变。合并突变分为２种情况，一种为EGFR通路本身的合并突变，如19del合并21L858R，或者合并18或20外显子的突变，这种合并突变使患者存在疗效上的差异。还有一种合并突变的情况是合并抑癌基因突变，这类患者使用单纯靶向治疗的效果普遍不佳。所以，今后的研究应该对EGFR突变进行大Panel检测，以区分是纯突变还是复合突变，复合突变的患者可能是联合治疗的主要获益人群，未来针对EGFR突变的靶向治疗将更加精准。

ALK阳性与EGFR突变阳性晚期NSCLC有一定区别。ALK阳性是黄金突变，这类患者的疗效较好，总体的5年OS率得到不断的提高。ALK抑制剂目前已有一、二、三代药物，关键要探索哪些是原发耐药机制，哪些是继发耐药机制。只有解决了耐药问题，才能够真正使ALK阳性NSCLC达到精准治疗的新高度。

少见突变确实在临床上很难遇到，有的发生率只有1%，甚至更低。由于少见突变患者的病例很少，所以相关研究必须要使用大Panel检测筛选患者，并用多中心、篮子试验的方法开展，才能取得较好的结果。

免疫治疗方面，目前已经从免疫单药治疗过渡到联合治疗，这是因为免疫单药治疗对PD-L1高表达患者的疗效较好，而临床上这类患者的比例较低，单药治疗已经不能满足临床需求。免疫联合治疗，目前有免疫联合化疗、免疫联合抗血管生成，前者的研究相对较多。临床应用上，免疫治疗仍距离精准治疗有一定差距，未来的研究方向有两点值得关注。第一点，要做到精准治疗，Biomarke的探索非常重要。目前，PD-L1表达量、肿瘤突变负荷（TMB）等Biomarker对免疫治疗的临床疗效有一定的预测作用，但还不是非常精准。另外，我们还需要研究免疫治疗疗效负相关的Biomarker，了解为什么疗效不好。所以关于Biomarker，未来需要从多维的角度来进行研究。第二点，如何提高免疫治疗的疗效。如何通过改变肿瘤微环境将“冷肿瘤”变为“热肿瘤”，从而发挥免疫治疗更多的作用。从今年ASCO大会的热点来看，双免疫治疗是今后提高免疫治疗疗效的重要途径之一，已有相关Ⅰ~Ⅲ期临床研究正在开展。可以通过双免疫治疗与免疫治疗单药的随机对照Ⅲ期临床研究，进一步观察双免疫治疗的疗效和安全性。个人认为，免疫治疗领域的2个重要发展方向就是上述的精准治疗和提高疗效。

聚焦中国肺癌研究，且看未来能否各领风骚

中国是肺癌大国，患者多，资源也多。近年来中国学者在靶向治疗和免疫治疗方面牵头开展的肺癌研究，基本与国际同步，甚至个别达到领先水平。中国胸部肿瘤研究协作组（CTONG）等多个协会进行了很多工作，在国际上的影响力也越来越大，中国临床肿瘤学会（CSCO）肺癌领域专家也正开展一些重要的研究。国内开展的研究，比如外科系统的靶向新辅助治疗研究，内科系统的国产第三代EGFR-TKI研究，免疫治疗的精准化研究，甚至走在国际前沿的、针对少见病理类型肺腺鳞癌的研究等，都在开展中，未来非常值得期待。