腰硬联合麻醉的“另类”注意事项

腰硬联合麻醉：是指将脊麻（SA）与硬膜外麻醉（EA）合为一体的麻醉方法，发挥了脊麻起效迅速、效果确切、局麻药用量小及硬膜外麻醉的可连续性、便于控制平面和作术后止痛的优点，目前已成功地应用于下腹部以下几乎所有手术麻醉及分娩镇痛。

关于穿刺技术操作，书上已经讲了很多，在此我也不再重复叙述。下面主要就自己临床经验和书本学习总结跟大家分享下关于腰硬联合穿刺的“另类”注意事项。

1. 体位

这个主要根据麻醉医生自己的习惯给患者摆体位，左侧或右侧均可，尽量让患者后背弯曲，拉大棘突间的距离，使得进针容易些。所以打腰硬联合麻醉，摆好体位是成功的第一步。

另外，摆体位的同时跟患者沟通一下，一来缓解患者紧张情绪，二来让患者在操作过程中保持姿势，避免晃动。（本人曾有一次在穿刺过程中，患者突然回头跟我说话，当时吓得半死！）

2. 打开腰硬联合穿刺包

有些麻醉医生为了省事，就用手抓起包装纸的边缘，把其打开。其实这是不对的，应该用专门的消毒钳将里面一一打开，防止用手导致细菌进入穿刺包。

另外，最好先将患者摆好体位，再打开穿刺包，因为如果先打开包，再摆体位，有可能在摆动体位过程中造成细菌空气流动，污染了穿刺包。

3. 抽药

在给包里倒入局麻药时，一些麻醉医生掰开安瓿后直接倒入。这也是不对的，因为掰开安瓿时，是会存在细小碎玻璃屑，直接倒入盒子里，会把碎玻璃屑一起倒入。

腰麻药现在很多人还是用布比卡因，记得主任跟我说过，进入脑脊液的尽量不要包含太多东西，由于工艺制作问题，我们要尽量减少不必要的步骤。平时用穿刺包里的3 ml注射器，装上里面配置的过滤器，让护士帮我打开安瓿，再抽吸液体。这样可以减少安瓿里面的液体与空气接触的时间，又可以将掉落的玻璃碎滤过。

4. 消毒

很多医生为了赶时间或省事，消毒第一遍后立即消毒第二遍。其实应该是等第一遍干了，在进行第二遍消毒。另外，消毒后的刷子不要放在穿刺包旁边，应该顺手扔到垃圾桶里，避免污染包里其他工具。

5. 穿刺针

我们在操作穿戴的无菌手套难免沾有滑石粉，所以操作过程尽量不要接触硬膜外穿刺针和腰麻针的前端，避免把滑石粉等杂物带入硬膜外腔和蛛网膜下腔。

6. 硬膜外穿刺成功后植入腰麻针

一般来说，人体脊髓终结于L1-L2，所以我们腰硬联合穿刺选择L2-L3/L3-L4不会损伤到脊髓。但是为了防止个例，我们应该缓缓转动置入腰麻针，避免用力过大过快损伤到脊髓。

7. 硬膜外导管

同样道理，我们应该避免接触硬膜外导管的前端，避免把滑石粉等杂物带入硬膜外腔。

另外，置管结束恢复体位后，应再试试导管是否通畅。如果推药不通，有可能是导管压折，可及时翻体位查看导管情况，调整深度。避免术中因无法追加硬膜外麻药导致被动尴尬局面。

8. 过滤器的使用

很多人都忽视穿刺包里的过滤器，认为没有用。

目前大部分医院麻醉科使用的局麻药物，大多数是玻璃针剂，安瓿打开后不可避免有细小的玻璃碎渣落入局麻药物中，被注射到硬膜外腔后作为异物就会形成肉芽肿。

一般腰硬联合穿刺包中都有过滤器，正确的方法是在接好硬膜外导管接头后再接上硬膜外过滤器，这样可保证玻璃碎渣不被注射到硬膜外腔中。

9. 记得回抽

插入硬膜外导管后必须立即回抽，看有无脑脊液和血。平卧后注入局麻药前也同样要回抽，尽可能确保局麻药不被注入血管或蛛网膜下腔。

腰硬联合麻醉虽看似简单，但是其中每个环节我们都应小心谨慎。希望大家能分享交流，提供各自一些宝贵的经验和看法，相互学习！谢谢大家！