泌尿外科术后渗血风险不应小觑
2017-11-01 张旭 中华医学信息导报
对泌尿外科手术而言，从解剖特点分析，肾、膀胱、前列腺等部位微小血管丰富，代谢旺盛；肿瘤等组织或器官在功能旺盛时，血管扩张，通过的血流量较多；组织发生炎症时，如前列腺炎，局部毛细血管扩张，血流量增加；在手术或内镜操作中，可能会因为机械性操作、钳取，组织钝性分离、撕伤或其他不当操作对大中血管和微小血管造成损伤。在熟练及精准操作的前提下可以避免大中血管出血，但微小血管损伤渗血很难完全避免，所以术后出血以
手术均会涉及到出血问题，出血不可避免。对泌尿外科手术而言，从解剖特点分析，肾、膀胱、前列腺等部位微小血管丰富，代谢旺盛；肿瘤等组织或器官在功能旺盛时，血管扩张，通过的血流量较多；组织发生炎症时，如前列腺炎，局部毛细血管扩张，血流量增加；在手术或内镜操作中，可能会因为机械性操作、钳取，组织钝性分离、撕伤或其他不当操作对大中血管和微小血管造成损伤。在熟练及精准操作的前提下可以避免大中血管出血，但微小血管损伤渗血很难完全避免，所以术后出血以创面微小血管渗血为主要表现，这需要临床给予足够的重视。
寻求止血与抗凝的平衡点
据北京大学第一医院泌尿外科主任周利群教授介绍，泌尿外科手术术后出血，如果出血量比较大，出血比较迅速，严重的情况会导致患者死亡。他曾经碰到过一个案例：患者手术后回到病房，一开始伤口引流并没有出血，一袋液体快输完时患者家属找护士更换输液，出去仅仅几分钟再回来看伤口引流袋里就充满了血。立即把患者推到手术室，全麻后手术探查发现，是由于患者高龄肾动脉粥样硬化致血管壁比较脆，血管夹夹闭后致肾动脉壁断裂。最终重新夹闭了动脉断端，才保住了患者的生命。这是比较极端的案例，一般术后出血不会这么严重，更常见的是创面渗血，且多会自行停止。术后出血如果导致贫血，对患者术后恢复会有一系列的影响，可能导致患者恢复时间延长、伤口感染以及引起其他并发症。
周利群教授同时强调指出，随着临床上对血栓认知的加深，发现术后血栓更不容易被发现，对患者生命的威胁也更大。目前临床上是在手术过程中通过提高手术技术，尽量降低术后出血风险的发生，而术后用药则更着重于抗凝预防血栓，一般在术后24 h就开始使用抗凝药，但临床上对术后有明显出血倾向的患者，抗凝会适当得晚一些。
有些患者长期服用抗凝药物以预防心脑血管缺血事件的发生，但是这些药物可能增加术中和术后出血倾向，一般需要术前至少停用1周。这涉及到一个重要的问题：术后患者如何在预防出血和预防血栓两种治疗中取得平衡？外科手术之后可能有很多问题，包括血栓和出血，而血栓问题越来越得到大家的重视，因为血栓一旦出现会危及患者的生命。同样出血也是极为危险的临床事件，如果不能进行及时处理，很容易导致患者死亡。因此对于围术期患者，出血和血栓都需要医生给予足够的关注与重视。
有一点需要指出的，就是所谓“东亚悖论”，这是由韩国国立庆尚昌原大学医院Young-Hoon Jeong提出的。研究指出，西方人群的血液比较“黏稠”，而东亚人群的血液比较“清澈”。以华法林治疗为例，为降低患者出血及缺血事件的风险，西方人群一般控制血液国际标准化比值（INR）为2.0~3.0，而日本人群则控制为1.6~2.6，中国人群此区间则为1.8~2.4。苏州大学附属第一医院王兆钺教授认为：手术期间一定存在不同程度的出血，如何掌握术后止血与抗凝的平衡考验着每一位临床医生。以我国骨科手术为例，明确规定手术期间使用止血药物进行止血，术后进行抗凝治疗，使用该方法进行序贯治疗在很大程度上减少了患者术中的出血量，同时并未增加血栓的发生风险，加速了患者术后恢复。
北京大学第三医院泌尿外科主任马潞林教授谈道，泌尿外科手术中不同的患者、不同的手术方式，发生出血和血栓的风险各不相同，个体差异比较大，需要临床医生制订有针对性的个体化治疗方案。
芬兰赫尔辛基大学附属医院Kari A.O.Tikkinen等开展的一项系统综述显示，静脉血栓栓塞（VTE）和出血的手术特异性风险在不同的泌尿外科肿瘤手术中差别很大（Eur Urol.2017年3月22日在线版）。在开放式和机器人膀胱切除术的患者中，以及开放式前列腺切除术联合或不联合盆腔淋巴结清扫（PLND）的患者中，呈现高VTE风险和低出血风险；在接受腹腔镜或机器人前列腺切除术而未接受PLND的患者中，则呈现出低VTE风险和高出血风险。
山西医科大学第一医院副院长、泌尿外科主任王东文教授指出，重视预防泌尿外科手术后渗血，也符合目前比较流行的“快速康复外科”理念。“快速康复外科”是指采用一系列经循证医学证实有效的围术期优化措施，减少外科应激、加快术后康复。这对于提升患者就医感受、节约医疗支出、改善医患关系，都具有重大的意义。
使用止血药避免“因噎废食”
王东文教授介绍说，临床上膀胱肿瘤、前列腺增生电切手术以及其他一些创面比较大的手术，出现术中、术后渗血的风险会比较大，而临床医师普遍对于止血药物的作用机制、使用方法以及使用中出现问题的应对策略比较缺乏了解。由于担心使用止血药物导致血栓的风险，有些医师宁愿不使用止血药物，但这就使得患者暴露在出血的风险中。由此可见，既有比较好的止血效果，同时不增加血栓风险的止血药物是临床切实需要的，是保证患者术后顺利恢复的基础用药。
目前临床上常用的止血方法主要有机械、热力和药物等，前两者如电刀、超声刀、结扎等。这些方法对于独立的、大的血管的确会有直接止血效果，但是也容易导致组织损伤，如出血点不明显则无法使用。总体来说，大、中血管出血处理选择方法较明确，易于奏效，而防治微小血管出渗血方法选择较局限，有时难以彻底。目前，针对微小血管出渗血，药物和热力止血是优选。
临床常用的止血药主要分四大类，第一类是作用于血管壁，如卡巴克洛、卡络磺钠等；第二类作用于血小板，如止血敏等；第三类是影响凝血机制的血凝酶类，如注射用矛头蝮蛇血凝酶；第四类是抗纤维蛋白溶解剂等。药物止血对于出血性疾病是有效的治疗措施，但需要注意的是，临床应用止血药物应该根据出血的不同机制，有针对性地使用。若由于不谙药物性能用药不当将会导致适得其反的效果，从而对患者造成伤害，例如前列腺摘除术后用抗纤溶药物，将使肺栓塞发生率增加。
在止血药物中，注射用矛头蝮蛇血凝酶的作用机制是加速和巩固生理性止血过程，通过其类凝血酶作用，加速水解纤维蛋白原，起到加速初期止血的目的。其不影响止血的其他过程，所以不形成难溶性纤维蛋白，而可溶性的纤维蛋白Ⅰ多聚体比较松弛，易在血管中很快被降解清除，因此注射用矛头蝮蛇血凝酶在正常血管内不形成血栓。
注射用矛头蝮蛇血凝酶另一作用特点是不激活纤维蛋白稳定因子——凝血因子Ⅷ。人类凝血因子Ⅷ是参与整个凝血过程的最后一个凝血因子，它在凝血酶的作用下，使纤维蛋白产生共价交联，形成不易溶解的纤维蛋白络合物，促使血浆形成的凝块被很好地溶解，而在这一过程中并不激活凝血因子Ⅷ和凝血酶原复合物。提示其适用于血管内给药，不会导致凝血瀑布的激发放大，从而不引起血管内栓塞、弥散性血管内凝血（DIC）等并发症。但在出血局部，激活纤维蛋白原后形成多聚体，通过共价交联形成稳定的纤维蛋白凝块而快速止血。
总之，泌尿外科手术微小血管出渗血临床比较常见，对于围术期患者，出血和血栓问题同样重要。在止血过程中电灼会加剧血管损伤程度，不利于其远期修复。在目前血源紧张的现状下，围术期使用注射用矛头蝮蛇血凝酶对围术期患者出渗血进行止血，是一种安全、有效的方法，可促进患者的康复。但需要注意的是，有血栓病史和处于妊娠前3个月的患者禁用注射用矛头蝮蛇血凝酶，其也不适用于DIC患者，因为DIC时可形成大量凝血酶，使用注射用矛头蝮蛇血凝酶有促进病情恶化的危险。
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