从临床病例认识青少年高血压

　　病例1

　　●青年男性，血压轻中度升高；

　　●体检未发现阳性体征；

　　●腹部CT血管造影（CTA）示左侧肾动脉主干近端近肾门段管腔狭窄可能大；

　　●诊断为肾血管性高血压（左肾动脉狭窄，纤维肌发育不良），予以肾动脉介入治疗。

　　STEP1

　　　　了解病情

　　现病史 患者男，13岁，因“发现血压升高2月余”入院。患者2月前体检时发现血压升高，最高160/100 mmHg，服用氨氯地平5 mg、每天2次后，血压控制在约150/100 mmHg。患者发病以来无阵发性血压升高伴心悸、苍白、冷汗，无肢体麻木、软瘫、夜尿增多、泡沫尿和尿色加深。无食欲亢进和脾气暴躁。睡眠可，两便如常，体重无明显变化。

　　　既往史和个人史 患者足月顺产，生长发育正常。否认糖尿病、冠心病、肾炎、肾结石和高尿酸血症史。否认夜间打鼾憋气及反复关节酸痛史。幼时有反复咽喉炎史。

　　入院后查体 身高162 cm、体重47 kg、腰围68 cm、臀围80 cm，体质指数（BMI）17.91 kg/m2。血压141/92 mmHg（左上肢）、144/89 mmHg（右上肢）、158/98 mmHg（左下肢）和156/96 mmHg（右下肢）。无满月脸、水牛背、紫纹和局部色素沉着。颈动脉、锁骨上动脉听诊未闻及明显血管杂音。心率（HR）76次/分、律齐、未及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，肝肾无叩痛，上腹部及肋脊角处未闻及血管杂音。双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动存在、对称。

　　STEP2

　　       理清思想

　　血压升高诊断明确，应继续完善相关实验室检查和特殊检查，如能排除继发性高血压，则考虑诊断为原发性高血压。

　　重要阴性辅助检查结果 三大常规、肝肾功能、电解质、血脂、血尿电解质均正常；糖耐量试验和胰岛素释放试验正常；尿五联蛋白和24 h尿蛋白定量正常；血变肾上腺素（MN）及去甲变肾上腺素（NMN）、尿儿茶酚胺（CA）、24小时尿皮质醇正常；甲状腺功能正常；血沉、抗“O”、免疫补体全套正常。颈动脉多普勒和超声心动图均正常。

　　阳性实验室检查结果 第一套：血醛固酮立位激发为517.27 pg/ml，肾素4.70 ng/（ml·h）；第二套：血醛固酮基础为345.3 pg/ml（正常值29.4~161.5 pg/ml），立位为775.8 pg/ml（正常值38.1~313.3 pg/ml）。血浆肾素基础水平为0.33 ng/（ml·h），立位为2.37 ng/（ml·h）。

　　阳性特殊检查结果 双肾B超：右肾100×43 mm2，左肾96×45 mm2，右肾和左肾肾小球滤过率（GFR）分别为59.62 ml/min和36 ml/min。肾动脉多普勒:右阻力指数（RI）为0.48， 收缩期血液峰流速度（PSV）为67 cm/s， 左RI为0.50，PSV为48 cm/s，双肾动脉血流参数无明显异常。腹部CT血管造影（CTA）：双侧肾上腺未见明显异常，左侧肾动脉主干近端近肾门段管腔狭窄可能大（图1）。

　　图1 肾动脉CTA：左侧肾动脉主干近端近肾门段管腔狭窄

　　STEP3

               明确诊断

　　结合患者阳性辅助检查、尤其是腹部CTA结果，首先考虑为肾动脉狭窄导致的肾血管性高血压。由于患者血沉、抗“O”及免疫补体均正常，纤维肌发育不良（FMD）可能性大，故诊断为肾血管性高血压（左肾动脉狭窄，FMD）。

　　STEP4

               合理治疗

　　患者肾动脉数字减影血管造影（DSA）提示左肾动脉中段狭窄80%，予球囊扩张，复查造影示血流通畅、狭窄明显改善（图2）。术后血压降至120/70 mmHg以下，未服降压药物。

　　病例2

　　●青年男性，血压升高病程短；

　　●体型肥胖，查体见双上肢、腹外侧紫纹；

　　●继发性高血压相关辅助检查无阳性结果；

　　●诊断为原发性高血压，予以生活方式优化及相应药物治疗。

　　STEP1

　　　　了解病情

　　现病史 患者男，16岁，因“发现血压升高3个月”入院。患者3个月前体检时发现血压升高（150/90 mmHg），伴头晕，服用厄贝沙坦后血压可降至正常范围。患者病程中偶有胸闷、上肢乏力，数分钟内可缓解，无头痛、心悸、肢体抽搐等其他症状，且发病以来无阵发性血压上升。夜眠可，胃纳可，两便正常，无夜尿、肉眼血尿、泡沫尿，近期体重无明显变化。

　　既往史和个人史 患者足月顺产，6个月~7岁间出现“急性喉炎”反复发作，曾短期服用地塞米松治疗。12岁起逐渐出现体形肥胖，但生长、青春期发育、智力、学习能力与同龄儿相似。否认糖尿病、肾炎、高脂血症史。

　　家族史 母亲有妊娠高血压，叔叔有高血压病史，爷爷有糖尿病。

　　入院后查体 血压146/83 mmHg，肥胖体型（均匀），身高170 cm，体重94 kg，BMI 32.53 kg/m2。双上肢、腹外侧有紫纹，颈动脉、锁骨上动脉听诊未闻及明显血管杂音。HR 86次/分，律齐，未及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，肝肾无叩痛，上腹部及肋脊角处未闻及血管杂音。双下肢无浮肿，双足背动脉搏动对称，神经系统无阳性体征。

　　STEP2

　　       理清思想

　　血压升高明确，但继发性或原发性不明，应先排除继发性高血压可能。

　　库欣综合征 患者体形肥胖，查体见双上肢、腹外侧有紫纹，应重点排除皮质醇增多症。患者入院后查24小时尿皮质醇升高（204.9 ug/1600 ml），血皮质醇昼夜节律异常（上午8点、下午 4点和凌晨12点分别为9.6 ug/dl、7.9 ug/dl和5.1 ug/dl），但1 mg地塞米松抑制试验（-），促肾上腺皮质激素（ACTH）正常，可排除此诊断。

　　原发性醛固酮增多症 患者入院后在换药充分情况下测得血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR）为（170.49 pg/ml）/[7.51 ng/（ml·h）]，该值<240，可排除此诊断。

　　肾血管性高血压 患者肾功能正常，GFR呈对称性轻中度下降（左肾和右肾分别为36.04 ml/min和35.59 ml/min），且B超示双肾大小对称，分别为103×49 mm2（右肾）和105×50 mm2（左肾），可排除此诊断。

　　肾实质性高血压 患者既往无肾炎和高脂血症病史，无双下肢浮肿、肉眼血尿、泡沫尿等表现；入院后查肾功能正常，GFR呈对称性轻中度下降，B超示双肾大小对称，24 h尿蛋白、尿五联均正常，可排除此诊断。

　　嗜铬细胞瘤 患者无阵发性血压上升、面色苍白和大汗等表现，入院后查尿CA及血MN、NMN均正常，可排除此诊断。

　　甲状腺功能亢进 患者无心率增快、脾气暴躁、消瘦、突眼等表现，且入院后查三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、游离型T3（FT3）、游离型T4（FT4）、敏感促甲状腺激素（sTSH）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）均正常，可排除此诊断。

　   STEP3　

              明确诊断

　　　结合患者症状、体征及辅助检查结果，诊断如下：①原发性高血压；②单纯性肥胖；③高胰岛素血症（胰岛素释放试验结果提示）； ④糖耐量异常（口服葡萄糖耐量试验提示）；⑤脂肪肝（腹部B超提示）。

　　STEP4

             合理治疗

　　● 优化生活方式 注意休息，劳逸结合，合理饮食（低糖低脂），适当运动，放松精神，控制体重（目标体重<65 kg）。

　　● 药物治疗 以二甲双胍改善胰岛素敏感性，1年后体重下降约5 kg，血压波动于130~140/80~90 mmHg，未服降压药物。[4530201]

　　(上海瑞金医院高血压科 上海市高血压研究所 唐晓峰 高平进)