小球囊大作用│球囊肺动脉成形术：慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者的新曙光
2019-07-14 赵智慧 中国医学论坛报今日循环
患者女性，53岁，胸闷气短1年。2017年2月患者出现活动后气短，当地医院肺动脉CT诊断肺栓塞。给予华法林抗凝（INR 2~3之间），症状未见好转，并逐渐加重。2017年10月首次来我院就诊。
案例介绍
病史
患者女性，53岁，胸闷气短1年。2017年2月患者出现活动后气短，当地医院肺动脉CT诊断肺栓塞。给予华法林抗凝（INR 2~3之间），症状未见好转，并逐渐加重。2017年10月首次来我院就诊。
查体
血压120/80 mmHg，心率67次/分，双肺呼吸音清，P2＞A2，双下肢不肿。
辅助检查
心电图示窦性心率，电轴右偏，胸前导联ST-T改变。
胸部X线片示右心增大，双肺门扩张，肺动脉段饱满。
心脏超声：右室（RV）22 mm，左室（LV）43 mm，三尖瓣反流（TR）3.2 m/s。
肺灌注扫描：双肺放射性分布欠均匀。右肺尖段、后段、部分前段、部分外段、内段、部分背段、部分前基底段、外基底段和部分后基底段，左肺尖后段、部分前段、舌段、部分背段、前基底段、外基底段呈放射性稀疏至缺损区，余双肺未见肺段性放射性稀疏或缺损区。
肺动脉增强CT：主肺动脉和左右肺动脉主干显影良好，分支纤细。
右心导管检查：右房压9/9/5 mmHg，右心室压85/-9/10 mmHg；肺动脉81/26/43 mmHg。肺毛细血管楔压11/13/11 mmHg。右室至肺动脉连续测压未见压力阶差。肺血管阻力5.14 wood，心脏指数（Fick’s法）5.29 L/（min·m2）
入院诊断
慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），慢性肺源性心脏病，心脏扩大，心功能Ⅲ级。
诊治经过
患者为CTEPH诊断明确，血管狭窄闭塞分布在肺动脉亚段，患者不愿行外科手术-肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）。
2018年10月首次行球囊肺动脉成形术（BPA）
采用2.0×20 mm球囊对右肺A9，A10，A3段血管行球囊扩张。术后患者继续抗凝药物华法林治疗，和西地那非靶向药物治疗。
2019年1月二次行BPA术
二次BPA术前肺动脉压力71/27/42 mmHg，第二次应用2.0×20 mm，3.0×15 mm球囊针对左肺A9，A10，A6段血管进行扩张（见图1）。
A: RA8-BPA前；B:RA8-BPA后；C: RA3-BPA前；D: RA3-BPA后；E:LA10-BPA前；F: LA10-BPA后
2019年3月拟行第三次BPA
术前常规右心导管检查，肺动脉高压为52/21/31 mmHg，在行肺动脉造影时，患者出现胸闷、心慌，胸部颜面部发红，考虑造影剂过敏，立即给与抗过敏治疗，患者症状逐渐缓解，遂停止进一步介入治疗。
治疗效果
两次BPA手术使患者6分钟步行距离从380米增加到458米，心功能显著改善。肺动脉平均压从43 mmHg降到31 mmHg。用1~2个球囊完成对5~7根肺亚段动脉的BPA治疗。单次手术费用1.8万元。
经验总结
本中心相关实践经验
本中心连续入选2018年5月至2019年5月31日入住中国医学科学院阜外医院肺血管病中心行BPA治疗的CTEPH患者59名。100例次CTEPH患者接受BPA治疗：其中男性54例次，女性46例次，平均年龄（57.86±10.55）岁（25~76岁）。体质指数（23.85±3.12）kg/m2，症状持续时间（4.33±4.40）年，100例次患者平均扩张5.5支(1~10支)肺亚段动脉，4.3支（1~9支）肺段动脉。
本100例次BPA术，术中或者术后出现咯血，或者术后24小时内痰中血丝，一共8例。其中1例给与病变部位球囊封堵和明胶海绵止血，咯血停止。其他病例均未给与特殊处理，咯血自行缓解。术后均恢复良好。
CTEPH患者接受BPA治疗相关研究
美国学者Feinstein等2001年首次报道了18例无法行PEA术的CTEPH患者接受BPA治疗的安全性和疗效，患者纽约心功能分级从3.3提高到1.8（P＜0.001），6分钟步行距离从209米增加到497米（P＜0.0001），肺动脉平均压由（43±12.1）mmHg降至（33.7±10.2 ）mmHg（P＝0.007） 。11例患者出现再灌注肺水肿，3例需要机械通气。此后鲜有报道。
2012年，日本Hiromi Matsubara（松原広己）教授（2018年法国尼斯世界肺动脉高压大会CTEPH工作组成员）团队和Toru Satoh教授团队同期发表文章报道了改良的BPA的有效性和安全性明显提高。
2015年ESC肺动脉高压诊断与治疗指南推荐对于不能行PEA或者风险/获益比较高的患者可以考虑行球囊肺动脉成形术（BPA）。
2017年Hiromi Matsubara教授发表的多中心注册研究对CTEPH行BPA的308名患者（62名男性，246女性，平均年龄61岁）回顾性分析临床效果和并发症，这些患者共在7个中心进行了1408次手术。249名患者在行BPA结束后血流动力学明显改善，1154次手术后平均肺动脉压降低和症状改善。196名患者进行了右心导管随访，血流动力学参数改善。依据肺动脉压力和吸氧的目标治疗，平均肺动脉压从（43.2±11.0）mmHg降低到随访时（24.3±6.4）mmHg。在首次BPA后的所有308名患者中，1年随访和2年随访总的生存率96.8%，3年随访生存率94.5%。手术中并发症发生511次（36%），5.5%需要机械通气；肺损伤（17.8%），出现渗出，行肺动脉造影和肺CT证实；咯血（14%）；肺动脉穿孔（2.9%）；12名（3.9%）患者死亡BPA后30天内。主要死亡原因是右心衰竭，多脏器衰竭和脓毒症。
综上，BPA治疗CTEPH是一项安全，有效，经济的治疗方法。
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肺动脉高压表面是罕见病，事实上临床上并不少见，治疗药物虽然有一些，但是整体仍然不理解，可能未来需要采用综合治疗措施。
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