“亢奋”的淋巴细胞

1、前言

传染性单核细胞增多症（infectiousmononucleosis，IM）是一种EB病毒感染引起的急性自限性传染病，是儿童常见的感染性疾病[1]。EB病毒感染可累及全身多个系统，由于其首发症状缺乏特异性，常被误诊为化脓性扁桃体炎等细菌性感染疾病。部分患儿感染后病毒持续存在，可进展为重症感染，且EB病毒感染与鼻咽癌、淋巴瘤等恶性肿瘤密切相关[2]，因此早期诊断、正确干预、密切监测对IM的疗效和预后具有重要意义。

2、案例经过

患者，男，4岁9个月，患儿6天谴无明显诱因出现发热、咽痛，自行费用感冒药无效，至我院门诊就诊，门诊医生予抗生素治疗两天，患儿症状未见明显改善，为进一步诊治门诊医生将该患儿收治入院。

入院时患儿体温38.1℃，R：24次/分。无寒战，伴咽痛，仍有发热；咽部充血，双侧扁桃体II度肿大，有脓性分泌物，颈部可触及数枚淋巴结肿大，最大的鸽蛋大小，质软，边界清，活动度好，稍触痛，表面无红肿及波动感。

实验室检查如下：

（1）血常规：

白细胞计数（WBC）：11.29×109/L↑，中性粒细胞百分比（NEU%）：21.5%↓，中性粒细胞绝对值（NEU#）：2.43×109/L，淋巴细胞百分比（LYM%）：72.3%↑，淋巴细胞绝对值（LYM#）：8.16×109/L↑，镜检见异型淋巴细胞占16%（图1）。

图1：患者白细胞分类散点图及显微镜下看到了异型淋巴细胞

（2）生化检查

乳酸脱氢酶：482U/L↑，球蛋白：30.7g/L↑，β2微球蛋白：4.03mg/L↑，其余未见异常。

（3）病原学相关检查：

肺炎支原体：阴性，EB病毒抗体：阳性，呼吸道病毒抗原：阴性

（4）免疫学检查

总T淋巴细胞百分比：84.76%↑，总T淋巴细胞绝对值：6038.33/μL↑，辅助性T细胞百分比：14.73%↓，辅助性T细胞绝对值：1049.14/μL↓，杀伤性T细胞百分比：68.21%↑，杀伤性T细胞绝对值：4859.59/μL↑，辅助/杀伤性T细胞比值：0.22%↓，B淋巴细胞百分比：8.73%，B淋巴细胞绝对值：622.11/μL↑，NK细胞百分比：5.97%↓，NK细胞绝对值：425.66/μL，CD3+HLA-DR+活化亚群：73.52%↑，CD3+CD8+CD38+活化亚群：86.2%↑，CD3+CD8+HLA-DR+活化亚群：83.09%↑（图2），中性粒细胞CD64指数：23.26。

图2 患者CD8+T细胞明显增多且高度活化

（5）其他炎症相关指标：

CRP：7.1mg/L，PCT：0.10μg/L， IL-2：8.45pg/mL↑， IL-5：4.18pg/mL↑， IL-6：24.19pg/mL↑， IL-10：23.23pg/mL↑， IL-17：8.61pg/mL↑， TNF-α：11.1pg/mL↑， IFN-γ：7.71pg/mL↑，IgE：385IU/mL

临床医生根据实验室结果诊断该患者为传染性单核细胞增多症（腺性热），同时依据中性粒细胞CD64指数升高判断患者合并细菌感染、淋巴细胞亚群结果判断患者T细胞过度激活，采取了抗病毒药物、免疫调节药物、抗生素、补液对症治疗的综合干预措施，入院后第四天患者退热，体温维持稳定，治疗效果佳。

3 案例分析

这是一份很典型的EV病毒感染案列，我们近期对临床发现的传染性单核细胞增多症患儿进行了跟踪研究，运用免疫学项目对患儿进行了系统性评估，结果显示EB病毒感染的传染性单核细胞增多症患儿表现出相似的免疫系统改变：即固有免疫系统和适应性免疫系统全面活化，其中T淋巴细胞的活化最为显着，同时伴有中性粒细胞和B淋巴细胞不同程度的活化以及炎症因子的升高。

T细胞表面活化标志物尤其是CD38的升高幅度远高于异型淋巴细胞百分比，是IM良好的辅助诊断指标。T细胞的高度活化可以解释EB病毒感染导致的全身炎症反应和器官损伤，值得在病程中进行监测，对指导临床干预、防止严重自身免疫损伤具有重要参考意义。

研究显示EB病毒的感染常合并细菌感染[3]，但CRP、PCT等常规的感染标志物通常不出现明显升高，这给临床医生判断是否需要使用抗生素造成了困惑。我们在该患者的外周血中检测到细胞因子和中性粒细胞CD64指数明显升高，结果与临床症状符合，提示患者合并细菌感染。

4 总结

综上所述，以上新型免疫标志物更能反映传染性单核细胞增多症患者的免疫状态，能更好地指导临床诊疗，值得推广应用，这种系统性免疫状态改变的机制和干预措施值得我们进一步研究。

参考文献

[1] 胡亚美， 江载芳. 诸福棠实用儿科学[M]. 8版. 北京： 人民卫生出版社. 2015， 916-922．

[2] 姚艳青，崔红. 80例不同年龄儿童EB病毒相关性传染性单核细胞增多症的临床特点分析[J]. 中国医刊，2017，52(8)：76-79.

[3] 王涛，华益民，周开宇，等. 传染性单核细胞增多症继发医院细菌感染患儿的临床特点及病原学分析[J]. 中华实用儿科临床杂志，2017，32(22)：1717-1720.