不统一、不共享 医保信息系统何时才能服务患者

随着我国城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的整合，统一完善的城乡居民基本医疗保险制度已经基本全面建立，但是医保信息系统建设各地参差不齐，基本上都是各地自行开发和运行。为了解决这一问题，国家医保局在挂牌成立后的两个月就开始着手医保信息化建设的工作，可见信息化建设在医保管理工作中的重要地位。

医保信息系统是我国医疗保障体系建设的基础条件和技术保障，也是各项医保工作中的重中之重，在医保管理中发挥着引领和支撑作用。本文就当前阜阳市医保信息系统运行中存在的问题做一些探讨。

一、医保信息系统建设的历史和现状

我国基本医疗保险最初分为城镇职工医保、城镇居民医保和后来的新型农村合作医疗。城镇职工和居民医保信息系统建设起步较早，一直使用的是依托于人社部2003年建设的社保“金保工程”，与养老、工伤、生育、失业保险都集中在一个系统中运行；而新型农村合作医疗是2007年和2008年开始建立、运行。阜阳市于2013年使用晶奇新型农村合作医疗信息管理系统，2017年城乡居民医保整合后，其各县市区信息系统整合到新型农村合作医疗使用的晶奇信息管理系统，承担着全市922万城乡居民的参保、就医、结算功能和医保部门的监督管理等功能。

2018年，随着国家医保局的建立，城镇职工医保和城乡居民医保划归到医保局进行管理。而阜阳市医保局在2019年3月份成立后就开始进行医保信息系统市级统筹的考虑，并于2020年元旦全部成功切换为人社部门的“金保工程”东软社会保险管理信息系统，参保人员覆盖面从原来的47万人增至970万人，增加了20倍，接入的定点医疗机构由原来的900多家增加到13000多家（含异地），增加了约15倍。体量的不断扩大，对东软医保系统的要求也越来越高，系统的稳定性、可操作性、便捷性等方面暴露出来的问题也越来越多，严重影响了医保部门的日常工作，使得其对定点医疗机构的医保管理也带来极大的不便，运行效率日益堪忧。

二、当前医保信息系统运行中存在的主要问题

（一）信息系统自身层面

目前阜阳市使用的金保工程东软系统架构是基于社保核心平台二版开发的原系统，相对核心平台三版非常落后，在设计理念、功能、性能及可扩展性方面诟病较多，无法满足业务管理中对一个数据中心、多统筹区的需要，业务模式非常不灵活。在对统筹区的定义方面，统筹区也无操作员管理权限，无法实现基本信息在数据中心一级统一共享，业务信息由各统筹区独立使用。在适应新时期的医保需求方面明显不足，急需进行架构升级重构。系统稳定性、可操作性、便捷性等方面仅仅依靠不计其数的“打补丁”去弥补完善。

（二）参保缴费方面

由于2020年切换使用“金保工程”东软社会保险管理信息系统时没有相应的城乡居民医保筹资参保缴费管理模块，导致2020年我市城乡居民参保缴费主要依托：①2019年10月至12月通过原晶奇系统的参保缴费记录；②2020年1月-3月（因阜阳市是农民工输出大市，所以参保缴费截止日期延迟到春节后的2月份，2020年又受疫情影响，参保缴费截止日期再度延长）通过安徽易联众参保登记缴费系统进行参保记录。因金保系统无法和上述两个系统进行无缝实时对接，导致后期需将参保缴费人员名单从晶奇和易联众系统中导出，再导入到金保系统，期间居民参保无法做到实时动态修改调整，这无疑会对参保人员缴费后及时享受医保待遇造成不利影响，同时信息的高错误率等问题也是频频发生。

（三）待遇保障和医药服务管理方面

1、2020年一月份下发的按病种分组付费文件，因金保系统原因，导致按病种付费工作到5月份才能够正式实施，按病种系统维护工作的滞后性严重影响医改要求的按病种付费年度执行率，同时也影响到定点医疗机构的次均费用等指标的控制。

2、随着全国异地就医直接结算工作的推进，参保居民就医越来越方便，但是医疗保险信息数据标准编码和数据交换接口的标准没有统一，医保信息系统的异地待遇算法方面设置工作存在障碍，导致患者异地出院结算时无法享受到参保地的医保政策。以恶性肿瘤患者来说，按照基本医保待遇实施细则，规定参保城乡居民住院按次扣减起付线，但确需分疗程间断多次住院治疗的特殊慢性病、白血病、脑瘫康复等患者在同一医院多次住院治疗的，参保年度内只计一次起付线。但因异地就医管理信息系统的问题，导致上述患者每次住院都扣起付线，直接损害了参保患者的切身利益，患者也多次致电质问系统为什么不按医保政策执行结算。

3、按照《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）等文件要求，鼓励各统筹区探索改革符合当地的医保支付方式。阜阳市在2019年病种分组基本全覆盖的基础上，于2020年探索创新了日间病房的慢性病门诊单病种和同病同保障“浮动定额”等支付改革做法，但受制于金保系统不支持一个数据中心、多统筹区的业务模式，政策参数和算法无法在系统中进行某个统筹区的试点设置，致使医保支付方式改革工作搁浅，参保患者和定点医疗机构无法享受到政策改革红利。

（四）医药价格和招标采购方面

1、医疗机构和医保经办机构签订医保服务协议后，定点医疗机构要将医院的药品和医疗服务项目与医保中心进行准确匹配并上传，价格也要按规定梯度准确降价，两项工作都完成无误后，患者的诊断和治疗才能执行正确的项目收费。但是目前金保系统中，各定点医疗机构的药品和医疗服务项目及价格上传匹配情况如何，匹配的项目是否准确、标准，收费价格是否符合价格政策，是否存在超标准收费，是否有串换项目、自立的收费项目等，经办机构压根从系统中无法进行查看，更不用谈价格审核和信息监测，也无法掌握医院对于医保医药价格的执行情况。正如2020年6月16日国家医保局培训班上陈金甫副局长说的那样：管理价格的部门却看不到价格的任何信息，也掌握不到价格的相关数据，这让我们如何管理？

2、自国家组织药品集中采购和使用工作落地实施以来，药品价格逐渐回归合理水平，部分省、市也陆续开展集中带量采购，有效推动了区域药品集中采购。但是如何确定谈判的模式、如何提升药品价格的谈判筹码、如何制定谈判策略等都需要前期大量的药品历史采购数据信息进行统计分析。就目前阜阳市及各统筹区拥有的安徽省医药集中采购平台账号权限，是无法做到数据的收集汇总和分析，更做不到去考虑药品的集中带量采购工作。

（五）基金监管方面

2020年3月5日，中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出健全严密有力的基金监管机制，完善创新基金监管方式，实施大数据实时动态智能监控，完善对医疗服务的监控机制。

当前欺诈骗保行为屡见不鲜，在参保人数众多和两定机构庞杂的情况下，医保基金监管形式更加严峻，仅仅凭靠人的力量是远远不够的，必须要引入医保大数据智能分析，做到医保系统智能监管。但是目前的金保系统做不到大数据的采集和运用，无法实现医保系统智能监控。以4月份开始的全国欺诈骗保专项治理活动为例，我市筛查定点医疗机构的违规行为时采用的是将金保系统的结算数据导出，然后再导入到另外一个系统去做疑点查找，这样的监控方式不仅使基金监管的时效性变差，而且也会影响医保数据的安全性，同时也拉低了医保工作的便捷性和可操作性。

三、对于当前医保信息系统的几点建议

1、升级改造医保信息系统

医保信息系统是医保各项工作的基础，其建立和运行应以医保基础信息和医保业务经办为核心，坚持目标导向和问题导向，构建分层次的医保应用架构，不能简单的停留在满足基本数据管理的要求之上。首先医保信息系统应用的开发和升级要以业务需求为导向，以业务服务为中心，多调研一线医保工作者和定点医疗机构的医保管理者对于系统的需求，让系统满足业务，而不是系统引导业务。其次是强化对医保数据的综合统计和分析功能，通过对医保基金的收入和支出进行动态监控和分析预测，通过对医保政策执行情况进行评估，为医保决策者、管理者提供有力的数据支撑，真正做到有利于医保人和定点医疗机构。

2、加快医保大数据整合与利用

医保大数据分析技术是医保管理的重要抓手，充分应用后可实现医保工作的系统化、自动化和智能化。将医疗机构的诊疗行为和参保人员的医疗费用上传到医保信息系统，通过动态收集医疗机构各种医疗服务行为和信息，建立规则库，完善监管模型，对医疗机构和参保人员的不合理行为进行监督提醒，让医保管理从终端管理变为过程环节控制，及时发现“两定机构”在医保政策执行中存在的问题，及时制止，从而实现基金监管的智能化，将事后监管逐渐向事前、事中监管转变。

按照党中央、国务院对医保信息化建设的部署和要求，国家医保局为加快形成全国医保信息化“一盘棋”格局，已经印发《关于医疗保障信息化工作的指导意见》（医保发〔2019〕1号），明确了建设全国统一的医保信息系统，搭建国家医保信息平台和省级医保信息平台，支撑提高全国医保标准化、智能化和信息化水平。