刘昌伟：下肢动脉硬化闭塞症，外科治疗和介入治疗如何选择？

下肢动脉硬化闭塞症的治疗方法包括药物、外科手术和介入手术。在天津举行的第六届渤海血管疾病诊疗高峰论坛上，来自北京协和医院血管外科的刘昌伟教授就下肢动脉硬化闭塞症的治疗策略的疗效比对分析作了精彩的演讲。

下肢动脉硬化闭塞症是一种进展性疾病，是全身性动脉粥样硬化在下肢的局部表现，全身性治疗、危险因素控制是最基本治疗。间歇性跛行的首选治疗方案是在基本治疗基础上的药物治疗和运动锻炼。间歇性跛行患者经保守治疗无效、重症、或伴有溃疡、坏疽等，选择下肢血管重建（腔内介入或旁路手术）是救肢的重要方法。

目前，血管重建方法选择的主要依据依然是TASC Ⅱ分级，但仍有其局限性和复杂性。文献报道股腘动脉闭塞病变可先尝试介入治疗，但相关的高质量证据并不充分或暂缺；对于长段狭窄病变或长段闭塞病变，在腔内治疗技术、介入难度、成功率、远期效果和再干预率等方面均有不同。长段闭塞病变的腔内治疗和旁路手术的近、远期效果仍有争议。

既往经验分析

一项经皮血管腔内成形治疗与旁路手术治疗的对比研究指出，旁路手术术后非血栓相关并发症可能会增加，同时会增加围手术期非血栓相关并发症（PTA组可能包含局限性狭窄的简单病变）。另一项对比研究显示，旁路手术1年后血管通畅率更高，但4年后两组无明显差异。不同介入手术相比，针对股腘段及腘下段闭塞性病变，DCB＆DES术后一期通畅率和TLR发生率明显优于PTA，但远期药物相关的死亡率仍具有争议。

2019年最新指南（SVS／ESVS／WFVS）着重强调了WIFi缺血评级，指出治疗策略的选择应以症状严重程度为依据，强调重建流入道的重要性；针对髂动脉病变，首选腔内治疗；针对股腘动脉闭塞病变，强调自体静脉旁路术的重要性（同侧静脉不适合可选对侧静脉）；对于载药球囊／支架提及不多，持谨慎观点和需要进一步研究。

单中心经验分析

回顾性分析了2014年1月～2018年1月之间北京协和医院收治的股浅动脉完全闭塞且病变长度＞10 cm的患者，对比腔内治疗与旁路手术的临床治疗效果。排除标准：介入非首次血管内闭塞者（如支架后再闭塞），非股腘段搭桥、膝下搭桥等、非慢性病变者。最终纳入131例患者：介入组（ENDO）83例患者包含84条患肢，平均病变长度为18.85 cm；血管旁路组（ABS）48例患者包含51条患肢。其中介入组又分了两个亚组ENDO A组包含44条患肢，10 cm≤病变长度＜20 cm；ENDO B组包含40条患肢，病变长度为≥20 cm。

ENDO组和ABS组基线数据对比：年龄（70 VS. 65岁，P＝0.032）、BMI（24.40 VS. 23.14kg/m2，P＝0.027）、CLI（26.2％ VS. 68.6％，P＝0.000）和（P＝0.000）存在统计学差异，提示ABS组的患者症状更严重；既往合并症，以及膝下流出道分布两组无显着性差异。

围手术期相关情况：ENDO组和ABS组的围手术期并发症发生率（4.8％ VS. 17.6％，P＝0.014）和住院时长（9 VS. 14 d，P＝0.000）存在统计学差异；住院花费无显着性差异。生存分析&回归分析显示：ABS组、ENDO A组和ENDO B组术后生存无显着差异；术后截肢生存亦无显着差异。此外，ABS组、ENDO A组、ENDO B组一期通畅率无显着差异，但组间存在减低趋势；ABS组、ENDO B组以及ABS组与ENDO组在免于TLR生存率方面存在显着差异。进一步分析显示ENDO B组（闭塞长度≥20 cm）是TLR的独立危险因素；当对闭塞长度≥20 cm病变进行介入治疗，TLR相较于ABS组升高1.57倍；

总　结
1、对于SFA完全闭塞病变长度＜20 cm，则可以尝试使用介入治疗，且术后一期通畅率及TLR与血管旁路手术可能无显着差异；
2、对于SFA闭塞长度≥20 cm，血管旁路手术具有较好的一期通畅以及较低的TLR；
3、血管旁路手术的围手术期并发症及住院时间可能更长；
4、基于简单病变选择介入治疗、复杂长闭塞病变选择旁路手术，可能更能使患者获益。