小细胞低色素性贫血，一表分清四种病因
2019-05-21 夜诊君 夜诊
患者男性，15岁，诉“乏力、面色苍白1个月”。1个月前开始感到劳累后疲乏无力、心慌，伴面色苍白，但未到医院就诊。2周前因呕吐、腹泻到当地医院就诊，查血常规示
小细胞低色素性贫血，一表分清四种病因。
我们先来看个病例：
患者男性，15岁，诉“乏力、面色苍白1个月”。1个月前开始感到劳累后疲乏无力、心慌，伴面色苍白，但未到医院就诊。2周前因呕吐、腹泻到当地医院就诊，查血常规示：
血小板115×109/L，血红蛋白62g/L↓、白细胞 8.8×109/L、网织红细胞 2.5%↑，表现为中重度贫血。后又到另一家医院就诊，查体正常，复查血常规示：
白细胞 4.5×109/L，血小板 359×109/L，血红蛋白61g/L↓，网织红细胞2.0%↑，红细胞体积73.2fL↓。血清铁和铁蛋白低于正常，叶酸、维生素B12定量在正常范围。铁染色实验：细胞外铁阴性，细胞内铁0%。综合以上结果，提示小细胞低色素性贫血。
该患者的血清铁、铁蛋白以及骨髓细胞内外铁减少等符合缺铁性贫血。骨髓细胞外铁是贮存铁的标志，细胞内外铁均为阴性，说明体内缺铁已经比较严重。
临床工作中，如何从小细胞低色素性贫血中，推断真正的病因呢？
小细胞低色素性贫血的分类
血红蛋白（HB）是红细胞的主要成分，其合成需要铁等原料。缺乏血红蛋白的红细胞一般是小细胞的，平均红细胞体积（MCV）降低，在疾病严重时，红细胞既表现为小细胞又表现为低色素，称为小细胞低色素性贫血。
最常见的原因是由于铁储备缺少所致的缺铁性贫血，还可由其他疾病引起， 如珠蛋白合成障碍的地中海贫血、血红素合成障碍和铁利用障碍的慢性病贫血、铁粒幼细胞贫血等。
1、缺铁性贫血
缺铁性贫血是临床最常见的小细胞低色素贫血，尤以育龄期妇女和成长中的儿童居多。常见的缺铁原因有：妊娠、生长发育等引起的铁需要增加而供应不足；月经过多、子宫肌瘤、功能性出血、溃疡病出血等慢性失血，铁丢失过多；偏食、慢性腹泻、胃肠道疾病等引起的铁摄入减少和吸收障碍。
患者通常表现为面色苍白、乏力、头晕、头痛、疲劳感等贫血症状，有时会有特有症状，如眩晕，心动过速，指甲变脆、变平甚至反甲（指甲凹下呈勺状）等。
血常规检查可见红细胞、血红蛋白减低，以血红蛋白减少最为明显；平均红细胞容积（MCV）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHG）减低；白细胞数、网织红细胞数、血小板多正常；骨髓象以红系增生为主， 中、晚幼红细胞多， 尤以晚红为主。
铁染色示铁粒幼细胞减少或缺乏(<15 %)， 细胞外铁阴性。铁代谢检查示血清铁、血清铁蛋白、铁饱和度减低；总铁结合力和血浆转铁蛋白受体增加，红细胞游离原卟啉增加。
在无条件做铁代谢检查时， 骨髓铁染色为诊断缺铁性贫血的重要依据。而骨髓细胞外铁缺乏和铁粒幼细胞减少或缺如则为缺铁的直接依据。
治疗原则是去除引起缺铁的病因和补充铁剂。补铁后无网织红细胞反应，且3 周后血红蛋白上升不足20g/L，则提示铁剂治疗效果不好， 原因可能是伴有其他造血要素缺乏，或者不是缺铁性贫血，而是能引起小细胞低色素贫血的其他疾病。
2、慢性病贫血
慢性病贫血为全身性疾病所引起的贫血，通常继发于其他系统疾病如风湿病、慢性肝病、感染（传染病和炎症）、内分泌病等。引起贫血的原因有红细胞利用铁受阻、红细胞生成障碍等。其中，铁代谢检查示：血清铁、转铁蛋白、总铁结合力减低；血清铁蛋白增高等。
因为慢性病的病程长，患者出现肠道铁吸收降低或单核-巨噬细胞系统铁释放障碍，体内存储的铁不断被消耗，引起铁代谢异常，最终发生小细胞低色素性贫血。
治疗上，重视对基础病的治疗，贫血若无症状可暂不予治疗。
注：慢性病贫血患者血清铁蛋白正常或降低，应高度考虑同时伴有缺铁的情况。
3、地中海贫血
又称海洋性贫血，是血红蛋白中一种或以上珠蛋白链合成，遗传性合成缺如或不足所致的贫血或病理状态，分为α型和β型两种类型。其中，珠蛋白结构正常，但数量异常。特点为：小细胞低色素贫血，网织红细胞、血清铁、铁粒幼细胞铁饱和度等增加；总铁结合力减低，红细胞渗透脆性显着减低等。
4、铁粒幼细胞贫血
铁粒幼细胞贫血是指铁利用障碍性低色素贫血。特征为骨髓中出现大量环状铁粒幼细胞，红细胞无效生成，组织铁储量过多和外周血呈小细胞低色素性贫血。分为遗传性（如：维生素B6反应性贫血）和获得性（如：化疗、锌过多等）两大类，遗传性多为青少年、男性及有家族史，获得性常无家族史。
本病发病缓慢，贫血为本病主要症状与体征。临床上，铁负荷过多表现为皮肤色素沉着呈古铜色，肝脾肿大，动则心悸、气促等。贫血程度的轻、中或无贫血但平均红细胞体积低。白细胞数正常，血小板正常或增高。铁染色有细胞外铁增加，铁粒幼细胞增多，环状铁粒幼细胞≥15%为诊断必备。血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度均增高， 血清铁清除率加快， 红细胞游离原卟啉多减少。
三种贫血的鉴别思路
慢性病贫血与缺铁性贫血
慢性病贫血患者的铁指标表现为：血清铁降低而铁蛋白增高，缺铁性贫血患者两者均降低。骨髓铁正常或增多，红细胞游离原卟啉在这两种贫血中都是增加的，但以缺铁性贫血增加更高。慢性病贫血的红细胞游离原卟啉增多常发生缓慢，在贫血严重时才明显。必须注意慢性病贫血可同时合并缺铁性贫血。
地中海贫血与缺铁性贫血
轻型地中海贫血的临床表现和红细胞形态改变与缺铁性贫血有相似之处，易误诊。但缺铁性贫血常有缺铁诱因，血清铁蛋白含量降低，骨髓外铁粒幼红细胞减少，红细胞游离原卟啉升高，铁剂治疗有效等可资鉴别。且地中海贫血是由于构成血红蛋白的珠蛋白肽链合成减少所致，有家族史，为不同程度的小细胞低色素性贫血，血片中见较多靶形细胞，血清铁、骨髓含铁血黄素和铁粒幼细胞都明显增多，血红蛋白电泳异常。
铁粒幼细胞贫血与缺铁性贫血
铁利用障碍，铁利用不良，血红素合成障碍和红细胞无效生成是铁粒幼细胞贫血发病的主要环节，与缺铁性贫血的产生机制有所不同。实验室检查，血清铁蛋白、血清铁、转铁蛋白饱和度、骨髓外铁都升高，而缺铁性贫血则都下降；红细胞游离原卟啉在铁粒幼细胞贫血低于正常，缺铁性贫血则相反。
小细胞低色素性贫血几种病因的铁代谢检查异同
注：红细胞游离原卟啉与铁合成血红素，缺铁时，大量原卟啉不能与铁结合，以游离形式积聚在红细胞内。
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