对标国际经验 国内分级诊疗该如何进行
2017-08-23 赵斌 中国医疗保险
一、分级诊疗的国际经验关于分级诊疗的国际经验，专家拥有更多的共识。有学者提出，我国的分级诊疗制度实际难以找到切实对应的国外词汇，只能通过意译，有政府规范下的逐级就医秩序、整合性医疗服务体系、转诊服务体系、守门人机制等诸多不同的翻译方式。有学者提出国外典型分级诊疗制度下，医疗服务体系以发病率为基础进行分工，越高等级的医疗机构处理的疾病患病率更低。全科医学和专科医学分离，两者是相互协作但又相互争夺
一、分级诊疗的国际经验
关于分级诊疗的国际经验，专家拥有更多的共识。有学者提出，我国的分级诊疗制度实际难以找到切实对应的国外词汇，只能通过意译，有政府规范下的逐级就医秩序、整合性医疗服务体系、转诊服务体系、守门人机制等诸多不同的翻译方式。
有学者提出国外典型分级诊疗制度下，医疗服务体系以发病率为基础进行分工，越高等级的医疗机构处理的疾病患病率更低。全科医学和专科医学分离，两者是相互协作但又相互争夺有限资源的关系，而不是简单的高等级服务和低等级服务的关系。全科医生并非水平较差的专科医生。全科医生（或守门人）主要用来解决医疗服务需求和供给之间的匹配问题，主要帮助患者进行首诊和有序分诊。全科医生或守门人基本以私人执业为基础，这是这类体系重要的制度基础。全科医生（守门人）既作为参保者健康的守门人，也作为医疗费用的守门人。
有学者进一步提出，在国外，全科医生和专科医生客观上存在不同，但无论国内外，专科医生在学术发展等方面都比全科医生更具有优势。国外主要是有吸引医生做全科医生的相关机制。同时，他指出多数国家依托公立医疗服务部门建立专科医学服务的分级诊疗，主要区别在于是否强制首诊。他也承认国外全科医学服务的提供者以私营执业者为主。他提出国外分级诊疗制度有四个共性：一是制度为立法确认；二是建立了布局清晰、分工明确的医疗服务体系；三是实行严格的费用控制措施；四是有完善的全科医生质量保证体系。
二、民营机构和公立机构在分级诊疗中作用
有专家介绍了云南新康医疗集团作为民营医疗机构在推进分级诊疗中的做法，主要通过构建15分钟步行社区医疗服务圈、家庭医生团队服务社区居民；构建全生命周期的动态数据库；打造社区居民全生命周期的健康管理平台三种方式实现了群众愿意去、基层接得住和大医院舍得放的目标。
具体而言，一是主动服务，通过健康评估、可穿戴式设备、医疗服务记录等方式建立全生命周期的动态健康数据，并与各个系统和服务终端相连，实现居民健康档案的活化和使用。
二是构建家庭医生团队与参保民众之间的熟人关系。一个家庭医生团队中有7个健康管理师，每个健康管理师管理200户家庭，负责管理这些家庭的重点人群和重点疾病。
三是新康拥有昆明80%的基层医疗机构，几乎昆明所有三甲医疗机构都与新康有合作关系，作为交换，三甲医疗机构需派高级别医生到新康坐诊，三甲医院的副主任医师占每日开诊医生的一半以上。
有专家对新康模式的盈利方式非常感兴趣。相应专家表示，新康的社区医疗机构定位为一个平台，社区医疗服务需保持公益性，并且需要做足公益性，一方面这类服务本身不能太赚钱，因为政府不同意；另一方面，但也不能太赔钱，因为资本市场不愿意。有专家对此表示认同，认为如果以赚钱为目的，不宜举办社区医疗机构。
相应专家表示新康通过如下方式实现了病人愿意来的目标。一是健康管理师入户服务和探访，与病人形成熟人关系；二是通过合作、支付劳务费等方式将三级医院的专家请下来坐诊；三是改善就医环境和就医体验，到基层就医比到大医院就诊更加舒适；四是真正将国家各项公共卫生服务、基本医疗服务落地；五是控制价格，实现基层服务低价、优质，每例最高不超过150元就诊费用。
有两位专家也提到青岛门诊统筹、门诊大病和护理保险的有效发展，实际也得益于青岛基层签约机构中90%为民营机构。并且随着民营机构的发展以及保险的引导和规范，青岛民众基层就医习惯已从简单信任公立医院转为信任质量好的民营机构。
有专家表示，当前公立基层医疗机构“收支两条线”等行政化管制手段，抑制了公立基层的活力，也导致基层人才的流失，出现当前的“不愿接、不敢接”的情况。而民营医疗机构“自负盈亏”对于医保的经济激励反应迅速，服务积极性非常高。
有专家进一步提出，如果民营医疗机构套上了公立医疗机构的管理方式和措施，也会出现与公立机构一样的情况，因此需要有竞争的存在。
三、如何实现分级诊疗
专家对于公立基层医疗机构去行政化和引入民营机构参与是实现分级诊疗的重要措施之一的观点已达成共识。
有专家提出，简单取消基层医疗机构的收支两条线政策，只能从表面上解决问题，仍难逃脱行政化资源配置机制下“一放就乱”、“一收就死”的两难悖论。他提出破题应去行政化，取消医疗机构的行政等级制；放开社会办医，搞好服务和监管；进行事业单位改革，解放医生，实现自由执业。
他同时强调公立医疗机构去行政化并非私有化而是社会化，产权并不变动，但是运行社会化，形成有竞争、有选择、有谈判、有进有出、有生有死、收支自付的运行体制，克服当前行政管制下，不死、不出、缺乏竞争的情况。
与会专家普遍认同分级诊疗的建立和完善需要医保部门和卫生部门的协同配合。但，对于医保应当从中发挥的作用，大家认识存在不同，有专家认为医保应该在分级诊疗中起到基础性的作用；也有专家提出医保仅仅能够发挥助推分级诊疗的作用，是支持性作用，难以主导。也有专家强调，在重构医疗服务体系上，医保只能发挥助力的作用，无法发挥主力的作用。
与会专家对于实现分级诊疗所需的必要条件存在广泛共识，认为实现分级诊疗需要解决四个核心问题：一是群众愿意去基层就医；二是基层能够接得住和承载群众的就医需求；三是高等级医疗机构舍得将这部分患者让渡给基层医疗机构；四是形成相应的政策体系。
专家还提出了下述一系列的改革具体建议。
第一，重构医疗服务体系和医疗服务模式。具体包括限制大型公立医院扩张，激活基层医疗机构活力、提高服务能力，实现医务人员的自由流动等。
一是缓解并逐步扭转当前公立医院对医务人员和患者的虹吸现象，有专家建议通过行政手段和医保手段相结合的方式严格约束公立医院的扩张式发展。
二是强化基层医疗机构的服务能力。专家普遍认同分级诊疗的核心是强基层和激活基层，民众最关心的是医疗服务质量，价格和服务态度并非主要考虑因素，并认为激活基层的主要责任在政府，医保的经济激励无法挑战基层公立医疗机构的体制性障碍。
故而，有专家提出基层医疗机构的范围不应仅限于公立医疗机构，应将私立医疗机构一视同仁纳入基层医疗机构范畴。对于公立基层医疗机构，有专家认为有两个思路，分别是去行政化、实现社会化管理的公办民营，以及市场化、将市场的服务主体引进来，来强化竞争、提高微观市场各个主体的活力。
三是对于市场机制难以发挥作用的偏远地区和农村地区，公立基层医疗机构和政府机制仍需发挥作用。
四是专家们都提出分级医疗重构医疗服务体系和就医秩序也需遵循医学规律，基层医疗机构量力而行，重症病人不宜强行要求基层首诊。当前的基层医疗机构更适宜承担初步的分诊服务和确诊后的慢性病管理服务。鼓励专科医学服务和全科医学服务的分割。
五是守门人必须取得民众的信任，主动服务，实现从陌生人医疗到熟人医疗的转变。
第二，需要解放医务人员，公立医疗机构和医务人员之间脱离相互依附的关系，实现多点执业。有专家提出强化基层的核心是强化所属医务人员（人），而不是设备等硬件设施。
也有专家提出，当前优秀的医务人员都在大型医疗机构，基层医疗机构能力提高的核心是如何将大医院的医生吸引下来，实现民众所期盼的家庭医生效果。有专家甚至提出，当前公立医院对医务人员的束缚、绑定和虹吸是分级诊疗难以实现的根本原因。
第三，需要医疗保障制度的配合，特别是支付制度的配合。
一是支付制度改革，需要使医疗机构从当前注重服务量转为注重服务的价值。有专家从实践角度总结，认为支付方式能够在一定程度上起到杠杆的作用，可以鼓励双向转诊和分级诊疗，但这种经济激励需要服务主体的有效反应，同时也不应神话这种经济激励。
二是有专家建议分阶梯设置报销比例，进而引导患者到基层就医。对于此建议，相当多的专家并不认同。
有专家提出，患者出于对自身生命的尊重，不可能为了区区金钱到基层医疗机构就医，特别指出即便是低收入人员仍然希望到最好的医院和医生处就医。
也有专家提出，梯次设置报销比例，必然导致高级别医疗机构的报销比例较低，对于确需高级别医疗机构治疗的人群，特别是低收入人群，可能威胁其医疗服务可及性，出现无力支付的困境。
此外，还有专家提出医保部门可以在多层次的医疗保障体系建设、购买更有价值的医疗服务、参与医疗卫生资源配置三个方面参与和鼓励分级诊疗机制的形成。
第四，改变政府对医疗机构的治理模式。专家普遍认同分级诊疗的形成主要是改变政府对医疗机构的治理模式，而非改革医院。
因而，建议：
一是真正落实政府与医疗机构之间的管办分开。有专家提出医疗机构和政府之间管办不分导致民营医疗机构在运营和竞争中处于不利地位，甚至在很多地方出于保护公立机构利益的考虑，并不完全执行或者曲解中央政府的相关政策。
二是真正落实中央政府出台的各项政策，监督各地的政策执行情况。
三是改变当前缺乏真实的区域卫生规划的情况，对高级别医疗机构的限制、低级别医疗机构的鼓励都应该纳入规划。
四是改变当前公立基层医疗机构的运行机制，通过社会化或私有化的方式激活这类机构的服务积极性。
第五，可尝试通过互联网+方式探索分级诊疗机制。有专家提出当前部分互联网企业基于互联网+的家庭医生产品销售非常火爆，这意味着民众存在现实需求且通过互联网+的形式可以实现。当然，也有专家提出，当前的互联网+模式下，更多的是服务高收入人群，反而不利于社会公平。
此外，有专家提出当前高校和军队仍实行严格的分级医疗规定，可以为分级诊疗提供有效的借鉴。另外，有专家认为除了政府和医疗机构的努力和改变之外，也需要强调对患者的宣教。此外，还有专家建议需考虑城乡差异，特别是城乡居民对价格的敏感性差异。
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