左耳后蚕豆大小结节 哪里出了问题？
2018-08-10 郭在培 皮肤性病学
患者女，62岁，左耳后疼痛3天，面部红肿2天。患者3天前觉左耳后疼痛，可触及一蚕豆大小结节，无发热、头晕、头痛等不适。自行口服“板蓝根冲剂、抗病毒冲剂及维C 银翘片”，夜间自觉发热。2天前左侧面部红肿、疼痛，于当地医院就诊，予以“先锋Ⅴ静滴”，未见缓解，并蔓延至右侧面部。患者自患病以来，精神、食欲尚可，睡眠较差，大小便无改变。既往史：类风湿性关节炎病史4年，余无特殊。
【病例】
患者女，62岁，左耳后疼痛3天，面部红肿2天。患者3天前觉左耳后疼痛，可触及一蚕豆大小结节，无发热、头晕、头痛等不适。自行口服“板蓝根冲剂、抗病毒冲剂及维C 银翘片”，夜间自觉发热。2天前左侧面部红肿、疼痛，于当地医院就诊，予以“先锋Ⅴ静滴”，未见缓解，并蔓延至右侧面部。患者自患病以来，精神、食欲尚可，睡眠较差，大小便无改变。既往史：类风湿性关节炎病史4年，余无特殊。
【临床资料】
1﹒采集病史
（1）红斑出现的时间、形态、大小、部位、发展、加重、缓解情况。
（2）有无伴发其他类型皮疹：丘疹、结节、水疱、脓疱；局部淋巴结肿大。
（3）主观症状：有无痒、痛等，主观症状出现的时间。
（4）有无诱因：如劳累等因素。
（5）有无全身症状：如发热等。
（6）有无长期服用糖皮质激素、免疫抑制剂。
（7）有无鼻炎、鼻窦炎、足癣、糖尿病等。
（8）一般情况：如饮食、睡眠、大小便、体重改变等。
（9）既往有无类似病史。
2﹒查体
（1）系统查体：心、肺、腹等重要器官检查无异常。
（2）皮肤专科查体：右侧面部境界清楚红斑，表面无水疱，触、压痛明显，耳后淋巴结肿大。
3﹒辅助检查 血常规：WBC 10﹒83 ×10 9／L，中性粒细胞：86%。
【临床表现特点】
丹毒是主要由A 组乙型溶血性链球菌感染引起的真皮内淋巴管炎症，是一种浅表性的蜂窝织炎。在部分国家和地区，并未将丹毒和蜂窝织炎严格区分开来，两个概念可以通用。患者起病前常有皮肤或粘膜微小的破损，细菌通过这些伤口侵入皮肤，或通过血行感染，亦可通过污染的器械、敷料、用具等引起感染。颜面丹毒多由咽、鼻腔、耳等处原发病灶引起；下肢丹毒常由足癣继发感染及下肢外伤诱发。营养不良、酗酒、糖尿病及肾性水肿易诱发本病。
临床表现特点为起病较急，有全身不适、寒战、高热、头痛、恶心、呕吐等前驱症状，随后局部出现境界清楚的水肿性红斑，表面紧张发亮，迅速向周围扩大，有时皮损表面可出现水疱，疱壁较厚，内容物清亮或混浊，自觉灼热及疼痛，可伴淋巴结肿大。发生于面部者，红斑可从一侧开始，逐渐蔓延扩大，跨越鼻梁到达对侧面颊，形成双侧红肿，附近淋巴结肿大疼痛，此后可扩散到头皮及下颌边缘而使整个面部红肿，可因眼睑明显肿胀而睁眼困难。发生于小腿者常有腹股沟淋巴结肿痛。
丹毒根据临床表现的特点，具有特征性临床表现者，有特定的称谓。如出现水疱者称水疱性丹毒；形成脓疱者称脓疱性丹毒；上述两者较为常见。炎症深达皮下发生坏疽，称坏疽性丹毒，临床罕见；若于某处多次复发者称复发性丹毒。由于反复发作致皮肤淋巴管受阻，日久可形成象皮肿，多见于下肢。
辅助检查可发现部分患者出现外周血白细胞总数及中性粒细胞比例升高，但也有部分患者血常规无异常。一般不需要做组织病理活检（图1‐1‐1）。
图1‐1‐1
本例特点：
1﹒病程3天；
2﹒面部局限性红斑，境界清楚，有触、压痛；
3﹒局部淋巴结肿大；
4﹒外周血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。
【诊断要点】
根据起病急，常有外伤史，皮损为境界清楚的水肿性鲜红斑，自觉灼热及疼痛，伴发热等全身症状以及外周血白细胞总数及中性粒细胞常增高等不难诊断。
【鉴别诊断】
1﹒接触性皮炎 具有接触史，一般无全身症状，自觉症状多为瘙痒，不出现明显的触压痛。
2﹒口腔内炎症疾病 如牙周脓肿，可以继发面部肿胀，疼痛，但无皮肤红斑。
【治疗要点】
1﹒注意休息，避免劳累，如皮损在下肢，则应卧床休息，抬高患肢。
2﹒小腿丹毒由足癣诱发者应积极治疗足癣，以防复发。面部丹毒，应寻找鼻腔、口腔及耳部等处有无感染灶，积极治疗原发疾病。
3﹒局部可用25%～50%硫酸镁溶液、10%聚维酮碘溶液或者3%硼酸溶液间断冷湿敷。较大水疱、脓疱应先抽取疱液，再行湿敷。
5﹒物理治疗 可作患处局部红外线照射。
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