追问：拿什么法律制度支撑公立医院改革？
2017-12-29 李子君 健康界
公立医院体制机制受到经济体制的深刻影响。在公立医院法律制度研讨会上，与会专家和学者就我国公立医院的法律制度设计问题展开讨论。
公立医院体制机制受到经济体制的深刻影响。自改革开放以来，在社会主义市场经济体制的探索与建立之中，我国公立医院的治理机制、补偿机制和运行机制发生了巨大的变化。新一轮医改以来，建立健全现代医院管理制度更是成为公立医院改革的目标模式。与国际上一般采用的依法改革路径不同，我国公立医院改革属于试点先导的政策推动型改革，法律制度的支撑保障尚未进入决策日程。
从国际经验看，公立医院改革涉及公立医院法律制度的重大变化，即行政组织法类型的重大变化，从这个意义上说，推进公立医院改革、健全现代医院管理制度，公立医院法律制度建设是绕不过去的问题。
习近平总书记指出，在整个改革过程中，都要高度重视运用法治思维和法治方式，凡属重大改革都要于法有据。十八届四中全会强调，实现立法和改革决策相衔接，立法主动适应改革和经济社会发展需要。在公立医院改革目标模式明确，进入攻坚阶段之后，适时研究推进公立医院法律制度建设，显得日益重要。正是在这一背景下，12月2日，“公立医院法律制度研讨会”在北京召开。此次研讨会由北京市卫计委指导、健康界传媒承办，会议围绕公立医院的法律地位、法律性质、责权利安排、管理制度、运行机制等一系列问题进行专题研讨。
北京市卫计委副主任钟东波作了引导性发言，他提出五个值得研讨的问题，并从法理、历史、国际比较制度、逻辑等不同角度对五个问题的内容、意义与重要性作了阐述。这五个问题是：公立医院设立是否适用行政许可法；公立医院是否必然为法人；公立医院在哪个层面上成为法人；公立医院如何成为法人；成为法人之后，公立医院的责权利如何安排。
以钟东波提出的五个问题作为开场，专家从不同角度展开讨论。
公立医院法律定位从国外经验说起
明确公立医院的定位、功能、发展方向，对继续推进医改至关重要，下一步公立医院改革的深入迫切需要法律层面的支撑。
按照目前的法律制度安排，公立医院须进行执业登记，领取执业许可证。但是，这一法律制度安排在现实中面临重大的困境。当公立医院存在重大过失，吊销执业许可证是否是公立医院承担法律责任的适当方式？如果从有关法规条文看，应该是，但是这又有悖于公共服务不可间断性原则。也就是说，公立医院本质上是政府向公民提供公共医疗卫生服务的公共服务机构，其公共服务职责不应其管理服务团队的失误而中止，其恰当的方式对其管理服务团队进行行政处分。
钟东波说，纵观国际，公立医院一般适用的是公法人等行政组织法律制度，其设立通过立法或行政命令形式，并不适用作为第三方监管制度的行政许可制度；与此对应，出现重大问题，一般采用的是撤换管理团队，而不会采用吊销执业许可证的做法。实际上，1951年政务院批准、卫生部发布的《医院诊所管理暂行条例》明确规定，只有私立医院诊所，才须向当地市、县人民政府领取开业执照。
钟东波在国际比较制度研究中还发现，在绝大部分国家和地区，公立医院并非法人机构，而是非法人的行政组织，其职员属于公务员。在上个世纪80年代末之后，在新公共管理思潮的影响下，国际上才兴起公立医院法人化改革潮流，但是即使如此全球也只有30多个国家和地区将公立医院进行法人化改革，其余170多个国家中的公立医院依然是行政组织。
举例来说，日本于2004年启动独立行政法人改革，在此之前，日本公立医院是政府部门的三类附属机关之一的公法设施。2004年，日本对厚生省所属国立医院进行独立行政法人改革。按照其职员身份，独立行政法人医院有两种形态，即特定型和非特定型。特定型其职员保留公务员身份，非特定型其职员身份转变为非公务员。
北京航空航天大学副教授李昊专门在“他山之石”环节中，介绍了日本独立行政法人制度对我国公立医院法律制度建设的启示。
日本独立行政法人制度产生于20世纪70年代末，在新公共管理风潮影响下，综合了各国新公共管理的实践经验，以英国执行局制度为蓝本，结合日本国情设立而成。日本独立行政法人制度的建立，是基于“对于行政机关官僚体系的批判”，认为行政机关无效率，不合算，而有转换“体质”之必要，这项制度着眼于分担政府责任。
李昊提到，日本独立行政法人化改革在两个方面值得借鉴：一是根据政策规划职能与执行职能相分离的原则，把公共事业领域的改革列入了行政组织体制改革的总体方案，在对政府与公共事业部门之间的关系进行重新界定的基础上，对新的公共事业机构的治理结构、人事制度、财务制度、绩效评估体制等进行了系统设计；二是在扩大公共服务机构经营管理自主权的同时，通过健全和完善治理结构强化对其业务活动的监督和约束。
有专家在梳理英国公立医院制度时表示，英国建立的普惠性的医疗保障体系也是一种改革。其特点是公共服务地方化、服务机构自主化、居民民主自治在公立医院改革中并存。英国公立医院体系还突出治理中财产管理的制度化与目标落实，并以委托人、受托人与受益人三个主体之间关系承载保障义务主体、服务主体、给付请求权人之间的法律关系。
中国公立医院改革治理亟待立法保障
在我国台湾地区，目前公立医院依然属于卫生行政部门的附属机构，其机构属性为行政组织。由此可见，公立医院作为独立法人，并非自然而然的事情，而是政府政治选择的结果。
中国公立医院在治理机制上有自己的特殊安排。按照1986年《民法通则》规定，我国公立医院从成立之日起具有法人资格。但是，在现实制度安排中，我国公立医院具有很多非法人特征。比如，在领导体制上实行院长负责制而非理事会制（法人本意为多人联合，其治理机制一般为理事会制）；在管理层任免方面，其所有院级领导均由上级任命，而不是采用组阁制；在资产处置方面，公立医院并未拥有法人财产权，其资产不能进行抵押，超过50万元以上的资产处置必须由财政部门审批；其财政拨款采用按项目拨款，公立医院没有自主调配财政拨款的自由；其人员招聘、薪酬决定均受到人事部门的严格管理。在推进公立医院改革、健全现代医院管理制度过程中，落实公立医院经营管理自主权是改革的重要内容，这迫切需要法律制度的规范与保障。
我国公立医院改革是在国家经济体制和财政体制改革背景下进行的。如今，中国医疗机构出现多重所有制和多种经营方式并存的局面，各自拥有不同的社会角色。国家卫计委医院管理研究所医院经济管理研究室主任李卫平认为，当前医院的系统化经营管理与医疗卫生行业的伦理价值已经产生撞击。
不完善的法人治理结构使公立医院治理陷入困局。实践中，公立医院管理者也时常遇到法律的盲区。李卫平认为，建立现代医院管理制度，需要通过立法明确公立医院的法律地位，用法律保障公立医院管理者合法运营一家医院。
中国人民大学政府管理与改革研究中心主任张成福提到，西方改革要解决五个问题，即财政赤字、能力赤字、信任赤字、绩效赤字和服务赤字。中国公立医院改革缘由与西方有相似之处。中国的公立医院具有政权组织、管理运营组织、公共服务机构、职业团体和科研机构五重属性，这五个属性之间存在冲突，公立医院法律制度的设计要从理性出发，回到人性上去考虑，因此在制度设计时要去政治化，去行政化，并实行契约化管理。
事实上，无论公立医院改革如何向前推进，其公共属性是毋庸置疑的。有与会者指出，立法必须从公立医院属性和目标出发，保持公立医院的公益性。在人员考核和收入分配上，也要实现医院自主评价，自主考核，自主管理，围绕社会目标最大化建立绩效考核方案。
公立医院法律制度建设的深圳探索
公立医院立法研究探索，深圳走在了全国前列。深圳市卫计委政法处处长陆钰萍在论坛上介绍了深圳市公立医院立法的实践与思考。
深圳市2013年成立公立医院管理中心，探索法定机构管理运行模式，同时建立了以理事会为核心的法人治理结构。2016年，深圳市颁布的《深圳经济特区医疗条例》对公立医院部分事项进行了明确，对国家《医疗机构管理条例》部分内容进行了突破，包括：市卫生行政部门只负责拟定全市公立医疗机构设置规划，社会办医不受规划限制，放开了社会办医；取消了医疗机构的设置审批，卫生行政部门只负责医疗机构经营资格的审查，不负责主体资格的许可；明确规定政府不得投资举办或者与社会资本合作举办营利性医疗机构；要求公立医疗机构年度基本医疗服务业务量应当达到其年度医疗服务业务总量的90%以上，其提供基本医疗服务的情况纳入年度绩效考核。
2017年，深圳市卫计委还委托专家团队进行公立医院管理条例立法研究，拟提出深圳市公立医院管理条例的蓝本。
各方观点
围绕上述话题，与会者表达了各自的观点。
观点一：公立医院改革围绕解决看病难、看病贵两个核心问题改起，取得了阶段性成效，在这个过程中，我们采取的是碰到一个问题，解决一个问题，见到一个漏洞，打一个补丁的方式，虽然解决了一些问题，但改革的整体性、协同性有所欠缺，更缺乏法律制度的顶层设计，公立医院改革的深入迫切需要立法的引领、推动和保障。
观点二：我国对国有企业的设立、管理、资产等有一套单独的法律制度体系，公立医院是否可以比照国有企业进行法律体系设计，值得探讨。
观点三：公立医院法律制度设计的关键在于实现公立医院自主权和政府监管之间的微妙平衡。
观点四：应把医院属性和医院的管理区分开来，在此基础上进行法律架构。
观点五：公立医院的自主性与是否采用法人形式没有必然关系。
观点六：公立医院改革关键是改政府。公立医院法律制度建设要以人为本，以保障健康权为中心。
观点七：政府对公立医院的投入和监管之间应是正三角关系，投入越多，管制越严。对公立医院来说，要政府更多的投入和补助，就要接受政府更多的管理和监督。
观点八：公益性隐含了效率的价值，公益性也体现为公共服务最大化的发挥，即通过既有资源使更多的公众享受到医疗服务，因此应从承担公共服务职能和使公共服务效能最大化这两个角度考虑公立医院公益性的发挥。
观点九：如何在医院治理中贯彻十九大报告提出的“党领导一切”的思路，妥善处理党的领导和医院管理体制机制的关系，党的领导和法人治理如何衔接，值得认真思考。
共识：改革过程中应鼓励地方突破和创造
与会者一致认为，公立医院改革的法律维度非常重要，在深化医改的过程中及时做好公立医院的法律制度设计，既是全面推进依法治国的必然要求，也是立法和改革决策相衔接，以立法来引领、保障和推动改革的客观需要。与会者就一些问题达成了基本共识，其中包括：政府和医院管理者是委托人和代理人的关系，这应是公立医院法律制度设计的基础之一；公立医院管理者受政府委托承担公共服务组织提供职能，具有很强的公共属性，公立医院法人治理中应体现公益目标导向；公立医院的法律制度设计要以人民健康权为起点，正确处理好政府和市场、政府和医院、放权和监管等关系，妥善安排好相关各方的责权利；公立医院法律制度设计既要借鉴外国经验，也要适应中国国情，避免“水土不服”。
大家认为，在推进改革过程中，要以人民为中心，以保障健康权为核心，鼓励地方去突破和创造。而北京市卫计委将围绕公立医院重大法律问题，结合国外经验、中国国情和北京市情，组织开展专项课题研究，继续进行系列专题研讨，为推动公立医院法律制度建设探路，为深入推进公立医院综合改革，加快建立现代医院管理制度贡献北京智慧。
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