李太生：医生要高度敏感，将“艾滋溺水者”尽早捞上来
2018-06-04 段文利 健康报医生频道
我国艾滋病防治近年来取得显著效果，但临床上仍有一小部分感染者进入艾滋病晚期、病情危重时才被诊断，因而丧失了治疗机会更快走向死亡。这些人为什么被延迟诊断进而危及生命？北京协和医院感染内科李太生教授团队分析了协和医院乃至北京市4家艾滋病治疗定点医院收治的住院患者资料后发现，缩短诊断时间，有赖于加强综合医院及基层医院对艾滋病临床表现及机会性感染疾病的辨识力、敏感度。
我国艾滋病防治近年来取得显著效果，但临床上仍有一小部分感染者进入艾滋病晚期、病情危重时才被诊断，因而丧失了治疗机会更快走向死亡。这些人为什么被延迟诊断进而危及生命？北京协和医院感染内科李太生教授团队分析了协和医院乃至北京市4家艾滋病治疗定点医院收治的住院患者资料后发现，缩短诊断时间，有赖于加强综合医院及基层医院对艾滋病临床表现及机会性感染疾病的辨识力、敏感度。
李太生团队回顾性分析了1997年～2012年在北京协和医院住院治疗的279例艾滋病患者的资料，发现有72例（占25.8%）是在该院就诊时获诊断的。对这72例患者做进一步分析后发现，他们从出现症状初次就诊到最终获得艾滋病诊断的中位时间达63天；标志免疫功能受损程度的CD4+T细胞计数中位数竟低至30个/微升以下（CD4+T细胞200个/微升以下，即诊断为艾滋病病期）；出现艾滋病指征性疾病（机会性感染疾病）的病例高达57%，其中肺孢子菌肺炎（PCP）31例，结核7例，此外还有食管念珠菌病、巨细胞视网膜炎（CMV）等。与此同时，研究团队发现，这72例患者中有71例在获得诊断之前多次就诊于多家医院（多个科室），但在历次就诊过程中未被疑诊HIV感染，因而未获及时的HIV抗体检测。
在此基础上，研究团队进一步对北京市4家艾滋病治疗定点医院收治的来自全国各地的1888例住院患者的资料进行分析，结果发现了相似特点：基线CD4+T细胞计数中位数低至33个/微升，其中161例死亡病例的基线CD4+T细胞计数中位数仅为15个/微升；发生最多的机会性感染同样为肺孢子菌肺炎（554例）和结核（529例），其次还有念珠菌病（327例）、巨细胞病毒病（206例）、隐球菌脑膜炎（68例）、马尔尼菲青霉菌病（72例）、弓形虫脑病（23例）及鸟分枝杆菌感染（10例）等。研究还发现，与死亡原因最显著相关的因素是基线CD4+T细胞计数过低、确诊时间太晚，患者治疗被延误。
往针对接受国家免费抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者的研究表明，治疗开始晚和治疗前CD4+T细胞计数低于50个/微升是艾滋病病毒感染者死亡的最重要危险因素。李太生团队的上述两项研究显示，导致治疗开始晚和治疗前CD4+T细胞计数低的最主要原因是发现晚、诊断晚。缩短艾滋病晚期患者的诊断时间仍有很大的提升空间。
尽早发现感染者、尽早开始抗病毒治疗是艾滋病防控的核心措施。那么在临床上如何更早地发现并诊断艾滋病？李太生建议，艾滋病患者往往因各自不同的临床状况到相关学科就医，并非都首诊于感染科或传染病专科医院。例如上述研究中，协和医院新诊断的72例病人，就来自感染科、急诊科、呼吸科、神经内科、普通内科、风湿免疫科、内分泌科、消化内科等12个学科。因此，需加强全国综合医院及基层医院对艾滋病常见体征的熟悉度，要提升对艾滋病机会性感染疾病的辨识力。
李太生说，已颁布的《中国艾滋病诊疗指南》列出了艾滋病的常见症状和体征，如不明原因的不规律发热38℃以上持续时间超过1个月、腹泻（大便次数多于3次／天）持续时间超过1个月、半年内体重下降超过10%、反复发作的口腔真菌感染、中青年出现痴呆、皮疹等。当患者有上述表现时，医生要高度敏感，要结合患者流行病学史考虑进行HIV抗体检测，以便及时诊断。有高危行为的人群如果出现这些症状，也要有及早去看病的意识。
为缩短诊断时间，临床医生还需要对艾滋病机会性感染疾病有较好的辨识力和敏感度，要了解艾滋病患者出机会性感染的疾病谱可因国家、人种甚至地区的不同而相异。中国艾滋病患者最常见的机会性感染病种是肺孢子菌肺炎，这一点与国际一致；欧美国家常见的弓形虫脑病在我国并不多见；马尔尼菲青霉菌病在我国多见于南方地区，而少见于北方。这些都提示临床医生应重视对患者流行病学和临床特点的综合考虑，以提高诊断水平。（特约记者段文利整理）
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