Case Rep Psychiat：病例- 功能性幻觉的电休克疗法
2017-10-22 佚名 大话精神
功能性幻觉是知觉障碍的一种形式，在精神分裂症和其他精神病患者中有过报道。与其他幻觉相比，其较少发生，因为稀有性，导致目前尚不清楚确切的精神病理学机制。电休克疗法（Electroconvulsive therapy，ECT）已成为几种精神疾病的替代疗法，然而并没有用作治疗功能性幻觉。在这一病例报告中，研究人员报道了一名患有持续的功能性幻觉的精神分裂症患者使用ECT的效果。
功能性幻觉是知觉障碍的一种形式，在精神分裂症和其他精神病患者中有过报道。与其他幻觉相比，其较少发生，因为稀有性，导致目前尚不清楚确切的精神病理学机制。电休克疗法（Electroconvulsive therapy，ECT）已成为几种精神疾病的替代疗法，然而并没有用作治疗功能性幻觉。在这一病例报告中，研究人员报道了一名患有持续的功能性幻觉的精神分裂症患者使用ECT的效果。
病例报告
患者A，女，24岁，学生，来自低中产阶级家庭，过去没有任何家族精神病史，她因为持续5年的幻听幻觉进入医院门诊部（OPD）。她看到别人在一起谈话就认为是在谈论她。此外，一旦出现类似风扇、电脑主机或者飞机的声音，她会认为这是男性在谈论她时发出的声音。A没有任何物质使用障碍或情感障碍史。生病的第一年，她向多个中心寻求帮助，并服用了一些抗精神病用。但由于副作用而非疗效问题，她不断更换药物。当A第一次到作者的门诊部时，她正在服用长效氟奋乃静（25 mg IM，每月），三氟拉嗪（5mg，bid）和苯海索（2mg，bid），氨磺必利（最高日剂量为400mg），奥氮平（20mg/d），利培酮（3mg/d）。因药物副作用，她出现流涎、僵直和体重增加等症状。所以除了氟奋乃静和利培酮外，其余抗精神病药物均逐渐减少。然而由于体重增加和病耻感，A开始不配合，并呆在家中拒绝继续学习。
经过检查，她身体质量指数为28.8 kg/m2（身高150厘米，体重65公斤），肥胖。除甲状腺功能异常外，其余实验室指标无异常。初始促甲状腺激素（TSH）浓度为18.7 IU，最后一次为2.64 IU。精神状态检查揭示了功能性的幻听、思维化声和错觉。被诊断患有偏执型精神分裂症，同时伴随甲状腺功能减退症，由于药物依从性问题，给予利培酮（滴定至6mg/d）和长效氟奋乃静（25mg，每月一次），以及甲状腺素（滴定到75mcg/d）。
此后，她精神状态得到很大改善，并重新开始学习。简明精神病学评定量表（BPRS）最初评分为43分，治疗后降低到70%以上。唯一持续存在的症状是功能性幻觉，但这对她造成很大的困扰。这可能与她父亲在家工作有关。因此，每当她听到机器发动时，她就会听到有男性的声音在说话、辱骂或批评她。此外，她的电脑CPU发出的声音也会产生功能性幻觉。在其他时间她没有听到这些声音，也没有其他症状。后A因肥胖停止服用利培酮，并陷入痛苦。患者及家庭因依从性差及经济困难，推荐使用ECT作为利培酮（4mg/d）的替代治疗方法。
患者和家属选择DECT，与MECT（1000卢比），ECET（300卢比）更便宜。DECT由Medica Brief Pulse ECT machine(BPE 791)提供，它提供一种具有恒定电流（0.8A）的双向简单矩形脉冲，通过滴定法测定电荷。当持续时间大约25秒，认为癫痫有效。在ECT期间，维持脉冲宽度(1 ms)，频率(70 HZ)和刺激训练持续时间(1 s)。诱发的癫痫发作类型为持续35(min)到50(max)秒的强直痉挛型。病人在每次ECT治疗过程中都很配合，对手术过程没有任何担心。在ECT治疗后，她抱怨身体疼痛，但没有发现其他问题，包括记忆缺失。在第三次ECT治疗后，功能性幻觉得到改善。但在第六次疗程停止ECT，开始服用利培酮（4mg/d），症状显着改善，几个月后失去随访。一年后，她又出现功能性幻觉。她同意继续服药，如果出现问题，也会使用ECT。
讨论
幻觉是精神分裂症的主要症状。大多数情况为听觉幻觉（70%），50%为视觉幻觉，功能性幻觉并不常见。但这同样会给患者带来困扰。在这一病例中，患者会因为CPU或风扇的声音出现幻听，一旦这种声音消失，则幻觉消失。真实的幻觉可能起源于听觉皮层的异常激活，功能性幻觉中可能存在对自然声音对象和位置特征的神经编码的误解，这导致了假觉，同时又保留了某些声学特征的原始信号。
具有持续的功能性幻觉的精神分裂症在治疗上很有挑战性。循证治疗，如药物治疗或认知行为疗法可能并不总是有效。这一病例中的患者存在依从性差、副作用大以及经济困难等因素，需要找到合适的治疗替代方案。一些病例报告显示，卡马西平和丙戊酸钠可能起效。此外，有病例报告显示ECT在非典型精神病治疗中有作用。一项关于亚洲的调查报告显示，ECT是治疗精神分裂症的最常见选择。Tharyan和Adams对ECT和抗精神病药物进行双盲随机研究的系统荟萃分析，揭示ECT更有效。相反的证据是，NICE认为目前的证据不推荐在精神分裂症的管理中使用ECT。虽然ECT是一种成熟的精神治疗方法，在20世纪30年代就有显着疗效，但仍是精神分裂症的最后选择。很少有研究评估ECT对精神病和幻觉的影响。尽管ECT被认为是治疗耐药性精神疾病的增强策略之一，但在核心精神症状和幻觉中的作用并不清楚。
在这一病例中，这一罕见的功能性幻觉在每一次ECT治疗后都有改善，强调了ECT作为治疗功能性幻觉和可能出现幻觉的替代疗法。虽然并不适用于所有患者，但这一病例表明ECT在某些情况下可能是有益的，特别是作为抗精神病药物的附加部分。
在低收入国家，ECT可以作为治疗情感障碍和精神分裂症等慢性精神疾病的快速治疗策略。虽然抗精神病药物仍然是精神分裂症治疗的首选，但目前还没有明确的证据来驳斥ECT治疗精神分裂症的效果。更重要的是，ECT对这种不太常见但又很麻烦的功能性幻觉效果非常好。所以，不妨把ECT作为治疗功能性幻觉的方法之一。
原始出处：
Sulochana Joshi and Rabi Shakya. Electroconvulsive Therapy in Functional Hallucination： Scope and Challenges. Case reports in psychiatry. 2017.
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