CGP主编推荐 | 基层医生在高血压诊疗过程中的治疗惰性及影响因素研究

摘要

背景

高血压是严重危害人群健康的常见慢性病，基层医生是高血压管理的主力军，而医源性治疗惰性在很大程度上影响了基层高血压控制的达标情况。

目的  

调查基层医生在高血压诊疗过程中的治疗惰性，并分析治疗惰性成因，为提高我国高血压控制率提供参照依据。

方法  

采用简单随机抽样法，于2023年7—8月向天津市32家基层医疗卫生机构的基层医生发放调查问卷，从"软理由""高估治疗效果""医保政策"3个维度评价基层医生在高血压诊疗过程中的治疗惰性，采用二元Logistic回归分析探究治疗惰性的影响因素。

结果  

本研究共发放问卷407份，回收有效问卷386份，有效回收率94.84%。基层医生高血压诊疗知识得分为6（0.5）分，得分率为61.11%（5.50/9.00）；高血压治疗惰性总得分为48（7.0）分，得分率为56.55%（45.24/80.00）。

"软理由"维度得分为26（4.8）分，得分率为51.92%（25.96/50.00）；"高估治疗效果"维度得分为10（2.0）分，得分率为65.40%（9.81/15.00）；"医保政策"维度得分为6（2.5）分，得分率为46.40%（6.96/15.00）。各条目具体得分见表1。

3个维度治疗条目水平得分比较，"高估治疗效果"维度得分相较于其他两组得分最高。多因素分析显示，性别、地区、高血压诊疗知识掌握程度及每日接诊高血压患者数是基层医生治疗惰性发生的主要影响因素。

结论

基层医生在高血压诊疗过程中普遍存在治疗惰性，高血压诊疗认知水平较低、"高估治疗效果"和"软理由"是导致基层医生在高血压诊疗过程中存在治疗惰性的主要因素。建议加强针对高血压治疗惰性的教育，开展多样化的诊疗知识及管理培训，同时推行临床信息化和人工智能决策系统，或可有效改善基层医生的高血压治疗惰性。

基层医生在高血压诊疗过程中具有较高的治疗惰性倾向

目前，在临床实践中高血压治疗惰性问题仍然十分普遍。治疗惰性一直被认为是导致患者血压控制不达标的重要原因。一些研究者认为治疗惰性的发生50%与医生有关。据2021年荷兰的一项队列研究报道，在6 400名高血压控制不达标的患者中约有87%的患者未得到全科医生强化降压治疗。国内目前缺乏针对基层医生高血压治疗惰性现状的调查研究。2012—2015年中国高血压调查数据表明，已接受降压药物治疗的患者，其血压控制率只有37.60%，李殿江等的研究表明社区2型糖尿病患者临床惰性总体检出率为93.96%，提示我国基层医生在高血压和其他慢性病的治疗中可能普遍存在治疗惰性。本研究报道了我国基层医生高血压治疗惰性现状，结果显示基层医生在高血压诊疗过程中的治疗惰性得分为48（7.0）分，得分率为56.55%，说明我国基层医生在高血压诊疗过程中存在较高水平的治疗惰性。因此，改善我国基层医生的高血压治疗惰性现状，是提高我国高血压控制率的重要抓手。

基层医生高血压诊疗认知水平较低且与治疗惰性的发生密切相关

有研究显示基层医生对疾病循证指南的认知不足是导致治疗惰性的关键因素，本研究结果也支持了这一观点，研究发现基层医生的高血压诊疗知识得分率仅为61.19%，这表明大多数基层医生对高血压诊疗知识的掌握程度不足，类似的情况也在王娜萌等的研究中得到了验证。此外，本研究发现，诊疗知识掌握程度较高的基层医生的治疗惰性得分显著低于知识水平较低的同行。高估治疗效果维度得分影响因素分析也表明，诊疗知识水平较低的医生具有更高的治疗惰性倾向。其他研究也发现类似的结果，一项西班牙的研究发现医生对高血压诊疗知识的认知是影响高血压治疗惰性的主要因素。SUN研究显示，接受过专业培训的乡镇医生所诊治的患者血压控制率显著高于未接受专业培训的乡镇医生所诊治的患者。上述研究揭示针对性提高基层医生高血压诊疗水平是改善治疗惰性的有效方法。

"高估治疗效果"和"软理由"可能是导致基层医生在高血压诊疗过程中存在治疗惰性的主要因素

"高估治疗效果""软理由"和"医保政策"均是导致医源性治疗惰性发生的主要原因。3个惰性维度条目水平得分比较中，"高估治疗效果"和"软理由"得分显著高于"医保政策"得分。提示这两个因素是导致天津地区基层医生发生治疗惰性的重要原因。

"高估治疗效果"主要体现在多数基层医生认同"患者可以通过生活方式改善血压"。一项针对全科医生的治疗惰性原因调查也得出了类似的结果，发现有28%的全科医生因认为患者可以通过生活方式改善血压而未进行药物强化治疗。因此，未来应着重强调在指南推荐的时间窗内如果生活方式不能改善血压，应进行药物强化治疗。 

"软理由"维度在"因为不了解病史，所以不强化治疗""患者因为别的主诉就诊，所以不强化治疗"等条目惰性得分较高。我国基层医生常面临合并症较多的高血压患者，当患者的需求较多时，由于缺乏较高的专业素养来做出降压决策，常倾向于维持现有治疗。基层医生在整个医疗体系中扮演了综合性的角色，未来在强调基层医生在患者整体护理中的责任同时，应大力引进临床支持决策系统，可有效帮助医生全面地了解患者信息，做出合理的降压决策。

基层医生高血压治疗惰性的多因素分析

本研究表明性别、地区、高血压诊疗知识掌握程度及每日接诊高血压患者数是基层医生治疗惰性发生的主要影响因素。BRALIC等的研究同样表明男性以及接诊人数较少的全科医生治疗惰性的发生率更高。性别差异可能反映出医生个体认知和态度的差异。刘青等研究亦表明女性基层医生的诊疗认知显著高于男性。接诊频率较低的基层医生更容易出现治疗惰性，可能是由于此类医生可能缺乏足够的实践经验。涉农区域基层医生治疗惰性倾向更高，可能与农村地区的医疗资源不足有关。GIL-GUILLÉN等的研究也观察到，与在高端私人诊所接受降压治疗的患者相比，在初级医疗保健诊所接受治疗的患者血压控制率更低。课题组建议在开展高血压治疗惰性干预时应着重关注地区、基层医生高血压诊疗知识掌握程度及性别差异等方面。

本研究尚存在以下局限性：本研究仅纳入天津市的基层医生作为研究对象，不具有全国基层医生的代表性。此外本研究基层医生治疗惰性现状调查仅为基层医生自评，并不是客观数据测量，实际诊疗过程基层医生的治疗惰性可能更为严重。

本次调查表明基层医生在高血压诊疗过程中普遍存在治疗惰性，诊疗认知水平、"高估治疗效果"和"软理由"是导致基层医生在高血压诊疗过程中存在治疗惰性的主要成因。建议未来针对性地对基层医生开展高血压治疗惰性教育、高血压诊疗知识培训，尤其是针对男性、涉农区域、接诊频率较低的基层医生。制定基层高血压管理的监测机制，定期评估基层医生在高血压治疗方面的表现，并建立临床信息化和人工智能支持决策系统，可能有助于纠正基层医生由于"软理由"和"高估治疗效果"而产生的治疗惰性。

本文来源

王雪竹,魏婷婷,刘沛,等. 基层医生在高血压诊疗过程中的治疗惰性及影响因素研究[J]. 中国全科医学, 2024, 27(34): 4273-4279.