AJG：抑酸治疗对非心因性及反流性胸痛有效

在因存在胸痛而至初级医疗单位就诊的人群中，有90%的患者为非心因性及反流性胸痛。进一步的检查也未发现肺部或骨骼肌肉等方面的病变，即该类患者未发现能解释其胸痛的器质性病变及阳性检查结果。该部分患者称之为“无法解释的胸痛”患者。有两项Meta分析的结果证实，使用质子泵抑制剂进行抑酸治疗可以对胃食管反流病及心源性胸痛进行鉴别诊断，并且对胸痛的缓解有效。但即便是大样本量的Meta分析仍然存在很多缺陷。如：这些实验均为交叉设计，样本量不足，而且多在二级或三级医疗中心进行取样，干扰了实验的结果及可靠性。可见对于抑酸治疗对无法解释的胸痛是否有效，安全性如何，耐受性如何仍缺乏高质量的实验研究。来自加拿大埃德蒙顿亚伯达大学的Nigel W.  Flook针对该领域进行了一项多中心、随机、双盲、平行分组、安慰剂对照、分层的临床实验，该实验参与者包括了4个国家的49个初级医疗中心，时间总跨度为1年2个月，共有625名患者参与了该项实验，最终有效实验参与者的人数为599人，并根据伴随症状将具有无法解释的胸痛表现的患者分为两层，一层不伴随或伴随不频繁发作的反流症状，另一层除胸痛外反流症状亦发作频繁。每层均随机给予埃索美拉唑或安慰剂口服，经过为期4周的高剂量的埃索美拉唑及安慰剂治疗后，作者发现对于无法解释的胸痛患者，若不伴有烧心/反胃症状，或该伴随症状发作频率很低（≤1天/周）的情况下，埃索美拉唑的治疗效果明显优于安慰剂组。但若该伴随症状发作频繁（≥2天/周），埃索美拉唑治疗效果与安慰剂组对比结果无显著性差异。但高剂量长周期的埃索美拉唑使用有着良好的安全性及耐受性，该实验结果为临床上对该类型患者常规经验性应用质子泵抑制剂行抑酸治疗提供了可靠的实验依据，这一结果发表在2012年11月的The American Journal of Gastroenterology上。
首先确定无法解释的胸痛患者（采用各种临床诊断方法排除了心血管疾病、胃食管反流症、肺部疾病、肌肉骨骼疾病等，无法阳性检查结果或现存器质性病变可解释其症状），将出现该症状大于等于2周的患者，且近7天至少有2天或2天以上存在中等程度的胸痛的患者收集入组，其中烧心/反胃症状发作频率≤1天/周的，分为第一层，≥2天/周的分为第二层。在599名最终有效参与实验的患者中，实验组297名（第一层：153名，第二层：144名）；安慰剂组302名（第一层：161名，第二层：141名）。每一分层的患者均依照双盲对照的原则随机分为2组，一组给予埃索美拉唑口服（每次40mg，2次/天），另一组给予同等剂量安慰剂口服。经过4周的治疗后，在第一层中，埃索美拉唑组患者胸痛缓解率明显高于安慰剂组（实验组：38.7% ，安慰剂组25.5%；P=0.018）。而第二分层中，两组胸痛的缓解率无明显差异。（胸痛缓解定义为：在用药的最后7天中胸痛完全消失或至多7天中有1天仍有轻微的且明显坚强的胸痛（有痛感，但转移注意力后可忽略））。然而对所有的研究人群（将2个分层结合起来），采用因果分析的方法进行评估，埃索美拉唑的治疗效果优于安慰剂组（实验组33.1%，安慰剂组24.9%，P=0.035）。
由此作者得出结论，对于在初级医疗中心中存在无法解释的胸痛，不伴有或伴有但不频繁的烧心、反胃症状的患者而言，服用疗程为4周的高剂量埃索美拉唑对症状缓解有显著疗效，但对伴有频发的烧心、反胃症状的此类胸痛患者，服用埃索美拉唑无明显效果。鉴于埃索美拉唑对总体不分层人群而言，治疗效果明显优于对照组，且高剂量、长周期使用有良好的安全性及耐受性，认为抑酸治疗对无法解释的胸痛患者有治疗效果。

Acid-suppressive therapy with esomeprazole for relief of unexplained chest pain in primary care: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
OBJECTIVES
High-quality data regarding the efficacy of acid-suppressive treatment for unexplained chest pain are lacking. The aim of this study was to evaluate the efficacy of esomeprazole in primary-care treatment of patients with unexplained chest pain stratified for frequency of reflux/regurgitation symptoms.
METHODS
Patients with a ≥ 2-week history of unexplained chest pain (unrelated to gastroesophageal reflux) who had at least moderate pain on ≥ 2 of the last 7 days were stratified by heartburn/regurgitation frequency (≤ 1 day/week (stratum 1) vs. ≥ 2 days/week (stratum 2)) and randomized to 4 weeks of double-blind treatment with twice-daily esomeprazole 40 mg or placebo. Chest pain relief during the last 7 days of treatment (≤ 1 day with minimal symptoms assessed daily using a 7-point scale) was analyzed by stratum in keeping with the predetermined analysis plan.
RESULTS
Overall, 599 patients (esomeprazole: 297, placebo: 302) were randomized. In stratum 1, more esomeprazole than placebo recipients achieved chest pain relief (38.7% vs. 25.5%; P=0.018); no between-treatment difference was observed in stratum 2 (27.2% vs. 24.2%; P=0.54). However, esomeprazole was superior to placebo in a post-hoc analysis of the whole study population (combined strata; 33.1% vs. 24.9%; P=0.035).
CONCLUSIONS
A 4-week course of high-dose esomeprazole provided statistically significant relief of unexplained chest pain in primary-care patients who experienced infrequent or no heartburn/regurgitation, but there was no such significant reduction in patients with more frequent reflux symptoms.