胡大一:认真学习贯彻指南
2014-06-11 胡大一 中华心血管病杂志
作者:胡大一(北京大学人民医院心研所所长、卫生部健康教育首席专家) 近年来,国内外各种疾病诊疗指南引起政府、医生和公众的广泛重视。这本是件好事,但如果只是走马观花式学习指南,不认真坐下来阅读,就难以理解指南要义;更重要的是,在贯彻指南时,不能有意歪曲指南的推荐,掺入商业利益,为药物、器械或影像技术的不恰当使用、过度使用甚至滥用摇旗呐喊。 举个例子。2013年9月在欧洲心脏病学学会的年会上公布了
作者:胡大一(北京大学人民医院心研所所长、卫生部健康教育首席专家)
近年来,国内外各种疾病诊疗指南引起政府、医生和公众的广泛重视。这本是件好事,但如果只是走马观花式学习指南,不认真坐下来阅读,就难以理解指南要义;更重要的是,在贯彻指南时,不能有意歪曲指南的推荐,掺入商业利益,为药物、器械或影像技术的不恰当使用、过度使用甚至滥用摇旗呐喊。
举个例子。2013年9月在欧洲心脏病学学会的年会上公布了糖尿病新的指南。其中关于糖尿病合并冠心病的血运重建提出以下建议:
1.只要没有大面积心肌缺血,没有左主干或前降支近端显著疾病,应该考虑(should be considered)理想的药物治疗(optimal medical treatment),作为优先(preferred)选择(Ⅱa,B)。
2.对糖尿病合并多支或复杂病变(AYNTAX积分>22)的冠心病患者,推荐进行(is recommended)冠状动脉旁路移植术(CABG),以改善无主要心血管事件的预后(Ⅰ,A)。
3.对糖尿病合并不复杂病变(SYNTAX积分≤22)的冠心病患者,如需要血运重建,可以考虑(may be considered)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)作为CABG的替代(alernative)治疗,用以控制症状(Ⅱb,B)。
上述3点对建议的描述充分基于临床研究证据,推荐级别明确,英文措辞严谨——也许可以(maybe)、应该考虑(should be considered)和推荐(is recommended)。
但是我国广大临床医生参加众多学术会议或企业举办的推广会议上,被一些专家灌输的信息却是对于糖尿病合并多支血管病变患者SYNTAX积分>22,行CABG;SYNTAX积分≤22,行PCI。更有甚者,说糖尿病患者合并左主干和多支病变,CABG也行,PCI也行;或者简化描述成PCI不开胸,CABG开胸。
一些医院以自己医院不能开展CABG为借口,给患者做PCI。实际上,CABG极少为急症。目前,大多省都有可高水平做CABG的医院,转诊可行。关键是利益的驱动。
对糖尿病合并左主干或左前降支近端病变和(或)多支病变首选CABG,为ⅠA类推荐,并且效果是改善无严重心血管事件的预后。因此,无论SYNTAX积分>22,还是≤22,都应首先选择CABG。而PCI仅是缓解症状的CABG的替代。推荐级别很低(Ⅱb,B)。
我们的一些医生是否告知患者和公众科学的信息,帮助患者参与临床决策,做出明智选择?指南中建议优先选择理想药物治疗的患者在我国过度接受PCI治疗绝非少数。
我希望广大医生包括不做介入的临床医生和基层医生,要认真读指南,弄懂弄通指南,而不仅仅是听部分专家讲座的内容和说法。大家在医疗实践中心中有数,共同严把适应证,遏制PCI过度应用,改变CABG严重不足,重视理想用药。
糖尿病合并冠心病重危或复杂病变,在做出是否需要血运重建决策时,应先认真评估,然后由心脏内外科包括既不做介入也不做手术的临床医师、影像学医师组成团队,一起讨论,为每位患者量体裁衣,优化治疗方案。
患者与家属应充分知情并参与共同决策。而不能心脏内外科各自为政,谁收了患者谁就治疗。我再次呼吁:患者利益至上。医学的目标不是心脏内外科各自能开展什么技术,而是如何治疗对患者最好!
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