很大量螺旋藻对非酒精性脂肪肝患者具有保肝作用：系列病例报告

引言
       根据墨西哥国家统计学、地理学和信息协会的数据，在普通人群的主要死亡原因中肝硬化占第四位[1]。其病理与代谢综合症相关，胰岛素耐药是常见的致病机制。目前已知相关的病理生理学机制包括非酒精性脂肪肝(NAFLD)，该病从单纯的脂肪变性到非酒精性脂肪性肝炎(NASH) [2]。各自具有特殊的组织病理学特征，常含有囊状脂肪变性、细胞气球样变、酒精小体、弥漫性炎症和细胞外周纤维化[3]。关于该病的发病机理，公认的是 “两次打击”理论，即通过增加的脂肪酸流入线粒体，肝脏经历第一次打击。β-氧化增加促进ATP更多消耗，导致细胞损伤，活性氧簇增加(ROS) [4]及免疫系统的激活。亦决定了其他细胞的激活（成纤维细胞），胶原型I和IV（开始纤维化）的沉着。这是已知的第二次打击[5]。确定的细胞因子例如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，转化生长因子-β(TGF-β)，白细胞介素-8 (IL-8)和白细胞介素-10也增加，并在炎症过程及纤维化发展中起作用[6]。

       患者的临床症状包括腹部痛性痉挛、腹胀、疲乏。多数患者无症状。诊断根据转氨酶水平升高，肝脏超声波及核磁共振检查无特异性改变[7]。疾病缓慢进展为肝硬化伴有门脉高压。排除标准包括酒精消耗＞30克/日、病毒性肝炎B、C、D型的血清抗体、有自身免疫病和血色沉着病。活组织检查仍然是诊断小叶性肝炎、细胞气球样变性、门静脉周围浸润、纤维化的非酒精性脂肪性肝炎之最佳标准[8]。

       已经研究了一些药理学、非药理学及选择性治疗对策。现在的治疗包括减轻体重和纠正代谢综合症。药物疗法包括胰岛素激活剂治疗、降脂药物（极低密度脂蛋白，减少脂类动用）、熊去氧胆酸（动用肝毒性胆汁酸）、甜菜碱（增加肝脏的S-腺苷蛋氨酸）、抗氧化剂（维生素E和N-乙酰半胱氨酸）。然而，迄今为止，尚没有药理学治疗对非酒精性脂肪肝有效[9]。

       最大量螺旋藻是一种藻青菌，因富含必需氨基酸的蛋白质、胡萝卜素、复合维生素B、矿物质、γ-亚麻精、ω-3和ω-6脂肪酸而被用作食品补充剂[10]。以前用鼠研究，腹膜内给予四氯化碳作为肝毒素，我们发现，5%最大量螺旋藻的纯化商业食品补充可降低血清天门冬氨酸转氨酶、肝脏三酰基甘油(TAG)和总胆固醇(TC)。在肝脏游离脂肪酸（不饱和脂肪酸明显减少）和硫代巴比土酸反应性物质（TBARS系脂质过氧化物的指标）中观察到这一相同类型 [11]。这些结果表明，螺旋藻具有维持肝脏脂质代谢的保肝作用。然而，当前仅有少数研究评估人类的这些作用。

病例报告
       3例西班牙裔墨西哥患者，年龄40-60岁，经超声波检查诊断为非酒精性脂肪肝。嘱患者服用最大量螺旋藻片剂，4.5 g/日（每片0.5 g）。三个月评估一次以便观察治疗前后脂类水平的变化。在此期间，要求患者维持他们的饮食习惯和生活方式，以便脂类代谢的特异性作用降到最小。研究开始时以及之后每月一次，禁食12小时后取血液标本并休息15分钟。使用血液采集管以便观察患者开始和最后的三酰基甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白-胆固醇水平以及每周一次丙氨酸转氨酶(ALT)水平以评估治疗的保肝作用。

       研究的目的与协议向受试者说明，受试者提交书面许可。依据赫尔辛基宣言进行研究，并得到墨西哥城，墨西哥国立自治大学，医学院伦理委员会批准。

       把血液标本放入100 USP单位肝素钠中。用分光光度计的标准酶程序分析本文患者的总胆固醇和三酰基甘油浓度。含apoB脂蛋白沉淀与活性剂沉淀之后测量各自血液标本的高密度脂蛋白-胆固醇浓度。用Friedewald公式确定低密度脂蛋白-胆固醇浓度。用分光光度法酶试剂盒测量丙氨酸转氨酶。

病例 1
       患者是西班牙裔墨西哥男性43岁，日常食用碳水化合物饮食。患者18-40岁每日吸烟1-2支。20岁以后每日饮红葡萄酒约250ml。偶尔也饮一瓶啤酒。在研究前5年，被诊断为高胆固醇血症；甲状腺机能减退。因此患者一直用左旋甲状腺素100 μg/日治疗。在研究前8个月，被诊断为慢性肾衰。患者的肾病专家建议这种状况不予特殊治疗。

       患者出现虚弱、无力、恶心没有呕吐及疑似疼痛之后被诊断为非酒精性脂肪肝。患者胆固醇和三酰基甘油水平升高。超声检查显示“明亮的肝脏”，符合脂肪肝的诊断。

       体检显示如下：身高：1.72 m；体重：77公斤；体重指数(BMI) ：26 kg/m2；血压：120/90 mmHg；呼吸率：21次/分钟；体温：36.5°C。头颈部无改变；心音、心律正常；肺通气量正常；腹部探查：无显著性临床体征；臀部/腰部比例：0.75。患者外生殖器亦无变化；肌骨骼系统正常。

       然后患者开始低热量饮食治疗，每日运动（步行30分钟），食入最大量螺旋藻。不良反应包括胃肠胀气和中度腹痛，无放射性疼痛。

病例 2
       患者是西班牙裔墨西哥男性77岁，碳水化合物与脂肪饮食。17-50岁每日吸烟2-3支。每个周末饮一瓶啤酒。患者有青霉素过敏史。有6年以上动脉系统高血压；接受小剂量血管紧张素转换酶抑制剂治疗。患者11岁时经历意外枪支射击，手术从他的左眼取出子弹。55年前行阑尾切除术；35年前因前列腺肥大做了切除手术。

        患者无非酒精性脂肪肝症状，但检查发现丙氨酸转氨酶水平升高。超声检查显示“明亮的肝脏”，符合脂肪肝。
        体检显示如下：身高：1.60 m；体重：75 公斤；体重指数： 29.9 kg/m2；血压：130/80 mmHg；呼吸率：20次/分钟；体温：36.5°C。患者头颈部无改变；心肺和腹部检查结果正常；臀部/腰部比：0.90；肌骨骼系统正常。
        
        患者用螺旋藻治疗期间一般状况改善，未出现不良反应。
 
病例 3
       患者是西班牙裔墨西哥女性44岁，碳水化合物饮食。儿童时期开始坐式生活方式而肥胖。患者无饮酒或吸烟史；有对双氯西林和酮咯酸过敏史；1998年被诊断为甲状腺癌与继发性甲状腺机能减退；施行甲状腺切除术祛除肿瘤。患者继续用左旋甲状腺素100 μg，3次/周和150mg，2天/周治疗。2004年被诊断为卵巢癌，随后手术治疗。2004年检测出动脉高血压，患者继续用β-阻滞剂（美托洛尔）100mg，2次/日治疗。
 
        2006年6月，患者出现右季肋部和腰部疼痛。为中度持续性、压迫性疼痛。患者无放射性疼痛、黄疸、尿黄、疲乏、食欲不振、干燥病、干眼或发热。肝炎A、 B、C的病毒学检测均为阴性。患者无胆红素升高，但丙氨酸转氨酶和总胆固醇水平轻度升高。做了肝脏超声波检查，显示“明亮的肝脏”。活组织检查证实非酒精性脂肪肝的诊断。

        体检显示如下：身高：1.59 m；体重：76.8 公斤；体重指数：30 kg/m2；血压：120/70 mmHg；呼吸率：20次/分钟；体温：36°C。患者头颈部无改变；心肺及腹部检查示正常。患者超重，臀部/腰部比：>0.9。患者没有腹膜损伤、可触及的包块、肝脾肿大的临床表现。病人的外生殖器无改变；肌骨骼系统正常。

        患者开始低热量饮食，但症状持续。我们给予最大量螺旋藻治疗，同时持续治疗患者的其他疾病。螺旋藻治疗初期患者有胃肠胀气，但没有其他不良反应。

讨论
       全部3例患者的丙氨酸转氨酶平均下降41%（表1）。第3例患者丙氨酸转氨酶最终下降34%。关于患者的脂类数据，我们发现三酰基甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白-胆固醇与总胆固醇和/或高密度脂蛋白-胆固醇比值下降，分别平均为19%、16%、 22% 和18%。

       第1例患者的高密度脂蛋白-胆固醇升高了其初期与最终水平之间的15%。然而，我们发现第2例和第3例患者最终的高密度脂蛋白-胆固醇水平下降。然而，所有患者均显示总胆固醇与高密度脂蛋白-胆固醇的比值下降（上述已提及）。

       所有患者证实预示非酒精性脂肪肝的症状减少（图1与图2）。其中2例观察到细胞组织异质性减少；而第3例患者“明亮的肝脏”完全消退。我们决定不做肝活检，因为对活动的病人做肝活检风险高，本实验室缺乏技术和医疗设备控制可能的并发症。肝脏超声波检查观察的变化和血浆指标有益的结果与以前证实的螺旋藻之保肝作用一致[11]，我们认为螺旋藻具有潜在的治疗用途。

图1 (A) 腹部超声波检测非酒精性脂肪肝患者。能鉴赏被脂肪浸润的肝实质性回声增强（“明亮的肝脏”）。(B) 用最大量螺旋藻治疗后相同的病人。注意以前超声图像的衰减。


图2 (A) 非酒精性脂肪肝患者的腹部超声波扫描。(B) 每日给予最大量螺旋藻之后，超声波检查能观察到正常的肝实质性组织。

        此外，螺旋藻其他有益的作用，例如抗高血脂和抗高血压作用均被证实[12]。

       虽然螺旋藻降低脂类水平的确切生化机制尚不十分清楚，但一些研究推测它的高C-藻蓝蛋白含量抑制胰脂肪酶活性[13]。推测其C-藻蓝蛋白含量亦与糖脂血红蛋白-2一起作用，导致空肠的胆固醇吸收与回肠的胆汁酸重吸收下降[14]。这些部分能解释超声波检查所见的变化。由于流入肝脏脂肪酸的衰减，随后脂肪贮存减少。然而，在非酒精性脂肪肝患者中，这一假设不能解释所有生理病理学改变。

       另一个问题，由于在非酒精性脂肪肝患者中发现丙二醛、脂质过氧化物-4、酪氨酸硝化蛋白和羟基脱氧鸟苷水平升高，所以氧化应激在脂肪肝的发病机理中起着重要作用。Premkumar等发现梭形杆菌螺旋藻在鼠中经过增加细胞抗氧化物酶样过氧化物歧化酶、过氧化氢酶和谷胱甘肽过氧化物酶的活性，而抑制化学制剂诱导的遗传毒性 [15]。本实验室观察到因使用螺旋藻，这些酶在一些组织中类似的变化。由于ROS诱导的所谓“第二次打击”的衰减，这些酶能作为螺旋藻诱导的保肝作用的基础。因此，螺旋藻能作为非酒精性脂肪肝治疗的可能性补充。然而，本实验室当前仍在做评估与其他假设研究。

结论
       在超声波检查和转氨酶数据证实的非酒精性脂肪肝患者中，最大量螺旋藻具有治疗效果。在该病例报告的患者中，最大量螺旋藻也显示出降低血清脂的作用。据我们所知，最大量螺旋藻可作为非酒精性脂肪肝和脂质代谢障碍患者的一种选择性治疗。

参考文献
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