铸就医院运营管理新范式
2018-10-27 汪兆平 健康界
“当企业是1个人的时候，我自己干；当企业有10个人的时候，我跑在最前面；当企业有100人的时候，我走在队伍的中间；当企业有1000人的时候，我在最后面。”这是日本经营之神松下幸之助说过的一段名言，它所阐发的是企业家如何摆正自身的位置问题，而在这一问题背后，折射的却是一个企业或组织不断变大的管理难题。组织变大以后，如何高效管理？不仅大型知名企业及企业家会遭遇类似困扰，当下一大批中国大型单体公立
“当企业是1个人的时候，我自己干；当企业有10个人的时候，我跑在最前面；当企业有100人的时候，我走在队伍的中间；当企业有1000人的时候，我在最后面。”
这是日本经营之神松下幸之助说过的一段名言，它所阐发的是企业家如何摆正自身的位置问题，而在这一问题背后，折射的却是一个企业或组织不断变大的管理难题。
组织变大以后，如何高效管理？不仅大型知名企业及企业家会遭遇类似困扰，当下一大批中国大型单体公立医院或公立医院集团也正直面着这一管理课题，并各自寻求着破解之道。
自2003年启动“网络医院”和“二环战略”以来，安徽省立医院由此走上了一条做强做大的发展之路，一院多区的擘划格局一度让省内外同侪为之惊艳。然而，超大型医院运营管理的困境也难以避免。
为克服这一管理困境，医院的运维管理开始实施改革，诸如促进管理标准化、引入信息化、革新绩效管理等一系列管理手段如雨后春笋般涌现，改写了医院传统的作业标准与流程，重塑了人力流、财务流、物资流和信息流。
一系列的创新举措，为安徽省立医院赢得了诸多的省内第一和国内第一，也为现代医院运营管理提供了一种“安徽范式”。
质量管理奇正术
《孙子·势篇》有云：“凡战者，以正合，以奇胜。故善出奇者，无穷如天地，不竭如江河。”
质量管理，这是医院管理中亦旧亦新的话题，如果将质量管理比喻成一场长久的医院管理战役，那么安徽省立医院的这一战役无疑就充满了奇正之术，其中既有贯彻执行医疗核心制度18条、临床路径等常规化的管理模式，又有规范疾病编码书写等独辟蹊径之举。
多年以来，医疗核心制度一直缺乏全国统一的规范要求，各地和各家医疗机构之间对此各行其是。2016年，原国家卫计委始以部门规章的形式颁布实施《医疗质量管理办法》，由此成为各地和各医疗机构推进医疗质量管理的“金标准”。
为贯彻推进18项医疗核心制度的真正落地，乃至深入人心，安徽省立医院可谓不遗余力，甚至掀起了一场场“车轮战”与“持久战”。
“我们将这十八项核心医疗制度贴到了每个科主任办公的墙上，组织每个科室进行认真的学习，每个科室都要过这一关。”医院医务处处长方诗元将这种办法称之为“制度上墙”。
负责此项工作的医务处还将这18项医疗核心制度进一步分解为一系列的流程和量化指标，将其作为科室月度质控检查重点，并记录科室检查的结果，公之于全院月度医疗检查常规会议。
“在全院的大会上，分管医疗的黄强副院长，科主任、护士长、职能处室负责人之间都会逐项核对、反馈，发现哪些问题，需要进行怎样处罚，怎么整改都会落实清楚。”方诗元表示。
按照医疗质量检查要求，每个月将会重点检查三项医疗核心管理制度，大约半年，18项医疗核心制度将被检查完毕，然后进入下一个PDCA循环，如是反复。
除了18项核心医疗管理制度，临床路径工作也是医院临床部门推进的一项重头戏。试点过程中，医院选择性地将腹腔镜胆囊切除、白内障、椎间盘突出、关节置换、结直肠癌五个病种作为重点，不断总结试点经验，然后在全院逐渐铺开。
“考核临床路径主要有三个指标，分别是入径率、总费用和平均住院天数，我们将临床路径试点工作分为术前、术中、术后三个环节，通过信息化的方式固化三个环节的内容，同时保留医生看病过程中的自由度，但这个自由度受到了专家必要的审核和监控。”黄强说道。
为了鼓励科室和医生的入径率，医院进一步强化了绩效激励导向作用，推动了试点工作走向深入。
“某一个病种，原来的治疗费用是12000元，采取临床路径后，治疗费用下降为8000多元，低于医保部门制订的10000元病种费用，节约了2000多元，医院就会从其中拿出一部分作为科室和员工严格执行临床路径的工作奖励。”
历时三年，临床路径试点工作渐入佳境，2016年医院临床路径入径率达到20%，2017年达到30%，到了2018年上半年则达到了40%。
在狠抓医疗核心制度与临床路径之外，近几年来，医院在医疗质量管理中尤其注重病案书写，尤其是疾病编码工作。该项工作看似不起眼，其实却是一项“牛鼻子”工程，既事关医疗质量，也关乎医院上报卫生行政部门的HQMS（医院医疗质量监测系统）水平，还关系到医院的精细化绩效管理。
刚开始分管医疗工作时，黄强曾对医院的医疗质量进行过摸底调研，期间就发现病案质量存在不少薄弱环节。以手术等级书写为例，由于手术等级至今没有国家标准，导致医院内部填写存在一定的随意性，手术等级描述也不甚清晰，医疗质量管理亟待进一步规范。
针对调研中出现的有关问题，医院采取了有的放矢的改进措施。
首先，医疗部门组织各个临床科室，以2011年版原卫生部出台的手术等级草案征求意见为蓝本，全面梳理外科系统手术等级情况。经过几轮专家研讨，确定了手术等级分级初稿，并邀请省内其他相关兄弟医院和学会部门相关专家进行多轮论证，最终形成多方认可的终稿，作为手术等级分级的评判标准。
该评判标准不仅包括手术等级分级，还包括手术名称、术式操作等一系列相关专业内容。以此终稿为基础，医务处、病案室、临床科室、信息部门以及学科考核与质量管理中心等部门发挥集体智慧，将临床专业内容转化为信息系统管理模块，并予以固化。
“通过采取在电脑中下拉菜单的方式，临床医生一旦确定手术名称，相应的手术等级就会自动弹出，同时国际编码ICD9、ICD10也一同显现。”黄强表示，上述措施既规范了临床医生的病案首页书写，同时也降低了病案室疾病编码员的差错率，真正实现病历48小时书写、7日归档，可谓一举两得。
更为重要的是，疾病编码书写工作还为引进DRG（疾病诊断相关分组）、CMI（病例组合指数）推进绩效分配工作奠定了技术保障，扫除了不必要的障碍。
拓荒财务管理
在医院财务管理领域，安徽省立医院应该属于当仁不让的拓荒者。2017年11月，该院成为国内医院行业获评“管理会计创新实践奖”的单位（全国仅有四家获奖，其余三家都是央企或大型民企）。在财务管理领域，该院有很多创新实践的举措，譬如国内较早委托国际四大会计所之一评估医院内控工作，国内较早地开展全面预算管理工作，国内较早上线HRP系统等等。现如今，医院又开始在全国率先探索医院集团架构下的集中化财务管理模式。
提及医院的财务管理创新，2005年无疑是一个发轫之年。
“以前的医院预算管理，更多的是为主管部门服务，今年给你多少钱，财务部门制订一个计划花出去就好。2003年许戈良院长担任医院一把手，2005年他就为我们财务部门提出一个新要求，借鉴企业全面预算管理模式来推进医院预算管理。”十几年来，医院总会计师操礼庆一直坚持认为，医院全面预算管理应该是一把手工程，而这正是医院取得全面预算管理的重要组织保证。
在推进全面预算管理之前，操礼庆带领财务团队实行了一场“小切口”的财务战役——建立经费归口分级管理模式，即根据部门在医院组织架构中所履行的职能，明确相应所承担的经费开支管理项目，比如院办部门，不仅需要管理办公室和院领导的相关费用，还要统管全院所有科室的会议费用、电话费用、接待费用等，真正实现归口管理。
以此为基础，医院的全面预算管理从培养预算意识开始，历时四个历史阶段，构筑了一套完整严密的预算管理体系，并形成了独有的医院预算文化。
从2005年至2008年，这是医院全面预算管理文化培育阶段。该阶段的主要任务就是让各部门养成开支预算习惯，明确每年需要处理的事项和经费，逐步形成“预则立，不预则废”的预算意识。财务管理部门则定期将各个科室和部门的执行情况予以反馈，不做考核，也不做绩效评价。
从2009年到2012年，医院全面预算管理开始进入适时控制阶段，实现了从人控进入到机控的转变。
通过与国内专业医疗软件公司的协作开发，安徽省立医院启动了国内领先的医院综合运营管理软件系统（HBOS），即后来行业热门的HRP系统。
“第一阶段属于手工预算，第二阶段就是电脑控制，以前还有部门跟财务部门说情，现在财务部门可以理直气壮地说不是我不给你报，而是电脑系统过不去。”
新式HBOS系统仅用了半年时间的开发，就在安徽省立医院落地，成为国内全面预算管理的样板医院，一时间众多同行纷至沓来，如青岛市卫生局、北京大学附属第三医院、江苏省中医院、上海市第一人民医院均带队参观取经。
2012年1月1日，财政部和原卫生部联合颁布的《新医院财务管理制度》正式在全国执行，新式财务管理制度明确提出医院要将收入和支出全部纳入预算管理。按照这一最新的文件要求，安徽省立医院全面预算管理挺进至第三阶段（2012-2015年）。
受制于原卫生部关于医院不得向各个临床科室下达经济收入指标的要求，医院的全面预算管理由此采取了迂回措施，在合理测算各个临床科室工作量的基础上下达了业务量指标，同时加强了科室成本控制指标和效率提升指标的有关要求。
与此同时，医院强化对行政职能部门的预算绩效评价工作，加强了对预算编制、预算日常管理、预算执行、预算问题整改问题的奖惩与问责，对于预算管理优秀的行政职能科室进行了及时表彰和奖励。
2015年伊始，安徽省立医院的预算管理则进入一个高阶——战略预算管理阶段，即根据医院的十三五规划的发展方向进行预算模拟与细化，财务部门协同临床科室推进战略分析，政策分析、市场分析、运营管理分析等，然后再确定医院的收入规模、支出规模等预算指标体系。
功不唐捐，安徽省立医院多年的全面预算管理不仅获得了同行的认可，更得到了卫生行政部门的嘉奖。2018年医院被国家卫健委正式指定为公立医院行政领导人职业培训课程的预算管理样板医院。
全面预算管理的顺利推进，也推动了医院成本管控工作走向深入。
2009年，医院率先在国内上线成本管控软件模块，逐渐深化成本管控的精细化工作。当很多医院还在为间接成本如何分摊到核算科室和单元而犯难时，安徽省立医院的多数间接成本则通过精细化的记录方式直接计入到核算科室和单元。
以后勤成本为例，后勤成本多数以能耗成本、物业保洁成本、保安成本和被褥洗涤成本为主，多数医院会笼统地将后勤成本按照一个分摊比例系数，直接打入到各临床科室作为分摊的间接成本，而安徽省立医院则与后勤外包公司通力协作，尽可能地计算到各临床科室和病区实际所花费的各项后勤成本，建立了“谁使用，谁受益，谁负责”的业务成本管控原则。
为进一步发动业务部门成本管控的积极性，推动业务财务融合，2016年财务部门在全院发起了一项调动全员增收节支的“金点子活动”。该活动一下子就收集了300多条成本节约的意见，最后通过层层评比，优选了30多条意见，并付诸实施，取得了积极的成果。
在近十年的坚持中，财务部门还为临床一级科室培养了一支兼职核算员队伍，负责科室成本核算、科室资产管理、价格管理和绩效分配核算等一系列财务管理工作，实现了业务与财务之间的深度融合。
2016年伊始，摆在总会计师操礼庆面前的重要任务就是推进医院集团的财务化整合工作，设计出符合医院集团实际运营的财务共享架构和集中化财务管控模式。一旦探索成功，则将为国内医院集团的财务管理模式树立一个新的标杆。
玩转智慧医院
从20多年前的医院无纸化办公开始起步，历经临床、行政、后勤等部门大数据建设，直至最新的互联网、物联网、大数据、云计算和人工智能多种信息技术的集成，安徽省立医院的信息化建设一路高歌，终于登顶国内智慧医院领先方阵。
2017年8月20日，安徽省立智慧医院（人工智能辅助诊疗中心）正式揭牌成立，这是国内首家获得政府权威部门认可的智慧医院。受时任国家卫计委李斌主任委托，时任国家卫计委副主任金晓桃出席成立仪式，代表国家卫计委对安徽省立医院表示祝贺。
这套代表国内顶级信息化医院建设的框架将智慧医院划分为六大模块：智慧就医、智慧医疗（人工智能辅助医疗）、智慧护理、智慧医院管理、智慧后勤保障、智慧医疗共享和智慧数据平台。
这其中，最大的亮点就是机器人和人工智能的引入，极大地提高医务人员的诊治效率，减少了医疗差错。
以智慧医疗模块为例，通过积极引入语音、辅助诊断等深度学习和开发的人工智能手段，医院构建起了一套临床医疗+人工智能集成平台，包括电子语音病历、云医声移动平台、智慧心电、智慧病理、医学影像辅助诊断平台等多种功能模块。
“我们智慧医疗的一个重大亮点就是云医声移动平台，大家都知道科大讯飞的语音系统是全球领先的，我们的云医声移动平台就是与他们合作开发的产物。以前科主任查房，下级医生都要抱着一大堆病历，写下上级医生的医嘱要求，后来发展成带着笔记本记录。现在我们医院已经不需要这些了，查房过程中，下级医生可以通过云医声这个语音系统记录下上级医生的医嘱要求，然后及时转化成文字，让上级医生审阅一下就可以了。”副院长严光表示，这一新兴的信息技术获得了医护人员空前的支持。1_副本.jpg
深受医护人员喜爱的“云医声”移动平台（场景1：临床医生使用“云医声”移动平台进行查房。场景2：超声医生使用智能语音系统下达超声诊断报告）
据悉，截至到2018年6月17日，全院超过80%医生已常态化使用“云医声”移动医护平台。累计注册用户达1599人，总活跃用户1427人，总活跃率89.24%。日启动次数最高超过3100次，累计用户访问量524万余次，语音使用总次数14400余次。
人工智能得以大展拳脚的另一个领域就是临床辅助诊疗技术的开拓。基于机器人模拟人类深度学习技能和广泛查阅医学文献的本领，通过对患者的病历、检查、检验信息进行分析，人工智能辅助诊疗系统可以及时地将诊断建议、治疗方案建议推送给医生，然后医生结合自己的判断，确定下一步治疗计划并循环该过程，最终完成整个治疗过程。
据此原理，安徽省立医院已经成功地开发人工智能医学影像辅助诊断平台与抗菌药物合理使用预警系统等，而智慧心电和智慧病理的辅助系统正在紧锣密鼓地推进之中。
在已开发出来的这套医学影像辅助诊断平台中，人工智能已经发挥除了惊人的优势，譬如它处理完一例薄层CT只需要1秒钟，比已公布的同类型系统处理时间下降一个数量级。目前，该系统已应用于胸部CT筛查肺癌、乳腺钼靶筛查乳腺癌中，未来还将扩展到病理诊断、心血管疾病、阿兹海默症等多个病种。
在智慧医院管理系统中，医院一举建成了综合办公管理系统、人力资源管理系统、科教管理系统、医务管理系统、医保管理系统、病案管理系统、疾病诊断相关分组（DRG）系统等八大模块，推动了业务管理系统的全面升级换代，为医院精细化管理奠定了基石。
在智慧后勤保障系统中，医院则通过引入物联网技术，智能化设备、物流机器人等多种硬件与软件，彻底颠覆传统后勤管理模式，建立起一套业务一体化管控和设备设施基础信息的统一管理的新格局，实现后勤业务的动态监控和常态的大数据分析及管理优化。
2018年5月15日，“大数据分析与应用安徽省重点实验室—智慧医疗大数据研究中心”在安徽省立医院揭牌成立。未来，该中心将探索编制国内智慧医院建设规范和评价标准，推进大数据分析、人工智能辅助诊疗技术研发、基于互联网模式下的医联体分级诊疗平台等重头项目布局落子。
精细绩效管理
在疾病编码和全面预算等管理工具日渐成熟之际，加之信息化手段的辅助，安徽省立医院的绩效管理也迈进一个精细化时期。
为顺利推进精细化的绩效管理，医院已经酝酿多年。
“我们的第一个动作就是全面预算管理，无论业务量、收入与支出，还是成本管控，这里面都渗透着预算管理的痕迹，这也是医院多年以来预算文化的体现。”操礼庆表示，医院绩效管理的特色与前提就是始终贯彻全面预算管理。
2013年医院进一步推进细化职系分配工作。通过合理的测算，医院将全院的部门职位划分为外科、内科、护理、医技、行政后勤五大职系，每个职系均赋予不同的分配系数，制订不同的考核评价体系。
在职系分配的基础上，医院又实施了第三个动作——岗位评价。为保证贯彻执行原卫生部有关不得下达业务创收指标的有关规定，本次岗位评价以业务量、风险程度、劳动强度等指标为主，摒弃经济指标评价的相关考核内容。
按照这一评价结果，护理部门岗位划分为从N1到N5五个等级，临床科室岗位则被划分为四个档次，每一档对应一定的岗位系数。
“由于实行全面预算管理，医院的月度和年度预算是一个既定额度，绩效分配时首先每个职系按照计算的结果来划分这块预算蛋糕，然后在职系内部进一步细化分配方案。分配的主要依据就是岗位评价和工作量，工作量方面比如门诊人次、住院人次、住院床日、手术人次等等，这些工作量实行加总，计算出临床部门内外科职系所对应的分值，然后获得绩效分配对应的经费。”操礼庆如是解释。
然而，囿于当时风险系数、劳动强度等评价指标并没有相应的国家标准，也缺乏相应的技术评价手段，因而临床科室岗位评价模型相对粗糙，无法实现精细化的绩效分配，直至引入DRG、CMI等管理工具后，才得以改观。
2018年，医院决定对2013年启用的绩效管理方案采取进一步优化措施：一是细化核算单元，从原来的科室层面进一步下沉至临床亚专科，所有的统计指标核算到亚专科，细化到治疗组；二是优化了绩效管理体系，实现确定合理的绩效目标、分解绩效目标、沟通反馈、根据考核结果进行激励等管理闭环；三是成立专门的机构——学科建设与质量控制中心负责全院临床专科的绩效评价体系建设；四是正式引入DRG、CMI等新型管理工具客观评价科室、亚专科和医生处理疾病的技术难度和风险程度，确立相关科室和医务人员的贡献和价值。
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在医院领导层的高度重视下，医院的绩效管理模式不断优化，日趋精细化
“过去的绩效分配，并没有精准地统计到每个亚专科，甚至亚专科里面的治疗组，院科两级分配后，进入到科室层面的分配仍采取平均主义的方式，属于小规模的大锅饭，长此以往，势必存在着临床医生不愿意做大手术、只想着做小手术的倾向。如何引导、激发临床医生不断提高医疗技术水平，愿意去开展那些耗时耗力的复杂疑难杂症手术，既让不同层次的临床医生的收入分配更加合理，也让我们这样的综合性医院更有效地贯彻国家分级诊疗政策。”正是基于这一理由，黄强才觉得引入DRG、CMI这些管理工具正当时。
事实上，从2016年开始的病案疾病编码的规范书写工作正好为引入DRG、CMI这些管理工具扫清了路障，在相关管理软件的协助下，DRG、CMI开展得顺风顺水。
作为一种客观评价医院住院绩效服务的工具，DRG的计算原理是根据出院患者的相关信息，综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式，并结合有关年龄、并发症等个体化特征，将疾病复杂程度和费用相似的病例划分到同一个组别中，由此不同强度和疑难程度的住院医疗服务项目就可以进行客观地比较，而其中最为常见的比较指标为权重（RW）和病例组合指数（CMI）。
DRG组的权重（RW）反映的是组别的疑难程度和资源消耗程度，权重值越大表明该DRG组的疑难程度越大，通常RW<2表示一般疾病，RW>2则为疑难重症。而病例组合指数（CMI）则代表了医院收治病例的平均难度水平，一般该数值越大，证明医院收治的病例难度就越大。
除了客观比较住院医疗服务项目的客观绩效之外，黄强带领着团队进一步攻克外科手术系统的客观评价体系，该评价体系不仅局限于同一个外科部门内使用，还会在不同外科部门之间展开。
“以前有一种四级手术分类法，按照不同科室技术疑难程度进行四级分类，这种分类却并不注重不同科室之间的横向比较，不考虑到不同科室之间的技术差异性。我们所做的新的评价方式以手术时间、是否需要输血、死亡风险、参与人数等七八个维度对不同科室的技术难度进行了一次全面的横向评价，制订了一份全新的评分表，其中最高分达到200分，最低分为0分，比如眼科白内障手术为四级，得分40分，心脏内科的心脏搭桥手术同样为四级，得分185分，由此拉开了外科部门之间的横向的比较，有利于最终的绩效分配。”黄强认为这一绩效评价体系从临床实际出发，相对合理。
按照计划，在今年年底的亚专科建设评价会议上，各专科和亚专科的住院评价体系指标和手术评价体系指标将会逐一公布，以供其负责人进行自我纵向比较和科室之间的横向比较，激发大家的竞争意识和技术赶超意识。
独乐乐不如众乐乐，黄强不仅希望这套精细化的绩效评价体系不仅能够在医院内部使用，还希望能够推行于全省，让全省同等级的医院站在同一个数据平台上进行客观比较，推动大家同步成长，共同进步。
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