如何规范建立临床路径？这有一份宝典
2018-03-15 常靖、李祥 杏林数豆者
这篇是根据马作镪博士的讲座内容，查询相关文献、整理省肿瘤医院团队现场制作的案例及我们一些观点综合而成，分享给大家，希望对大家有所帮助。医疗质量管理是医院的核心任务。在国家推行“询证医学”理念并且建立了各种病种的临床诊疗规范指南之后，如何让患者在医院的诊疗过程更规范合理一直是医改的重要内容之一，2009年国家卫生与计划生育委员会国家卫计委推行临床路径管理无疑是进一步提高诊疗规范性的有力工具。一、什么
这篇是根据马作镪博士的讲座内容，查询相关文献、整理省肿瘤医院团队现场制作的案例及我们一些观点综合而成，分享给大家，希望对大家有所帮助。
医疗质量管理是医院的核心任务。在国家推行“询证医学”理念并且建立了各种病种的临床诊疗规范指南之后，如何让患者在医院的诊疗过程更规范合理一直是医改的重要内容之一，2009年国家卫生与计划生育委员会国家卫计委推行临床路径管理无疑是进一步提高诊疗规范性的有力工具。
一、什么是临床路径？
临床路径对于临床诊疗，就像“食谱”之于做菜一样，是一个具有科学性和时间顺序性的标准“流程图”。它是指针对某一单病种的诊断、治疗、康复和护理所制定的一个诊疗标准化模式，是一个有严格工作顺序、准确时间要求的规范化的医疗护理照顾计划。
二、临床路径的起源
20世纪80年代后期，美国政府为了遏制医疗费用不合理增长，提高卫生资源利用率，医疗保险支付由传统的后付制改为按疾病诊断相关组支付(DRGs)。医院出于自身效益考虑，将临床路径应用于护理管理，作为缩短住院日的手段。1985年美国新英格兰医疗中心(New England Medical Center)率先实施临床路径，并证实成功降低了高涨的医疗费用。临床路径由此受到美国医学界的重视并不断发展，逐渐成为既能贯彻医院质量管理标准，又能节约资源的医疗标准化模式。
三、临床路径的作用
1.发展一套最适当、最具成本效益的治疗模式
2.医疗质量的维持与改善
3.减少医疗照护上不必要的差异
4.促进医疗团队内成员的合作无间
5.强调持续性医疗照护
6.医疗成本的控制
7.医疗纠纷的预防
8.病患满意度的提升
四、临床路径的建立步骤
步骤一：
选择病种。什么样的病种需要建立临床路径呢？可以参照一下原则：
（一）列为论病种计酬制之医疗项目
（二）变异较少之医疗项目
（三）病患影响较多之医疗项目
（四）具成本效益之医疗项目
实际操作上常常利用“二八法则”进行筛选或直接选用政府相关部门指定的按病种付费目录中的主要病种。
步骤二：
成立临床路径小组。小组人员应包括可能涉及的相关专业专家，如：医师、护理人员、检验、影像、营养、临床路径管理员、相关行政人员、其他。
步骤三：
病例回顾。目的是通过选定病种的既往病历分析出医疗过程中关键医疗措施，可以从监测/评估、检查检验、用药、治疗、术前/术后照护等方面分析，每项医疗措施回顾内容应包括医疗措施的项目归类（如：监测/评估、检查检验、用药、治疗、术前/术后照护）、名称细则分类、回顾病历中应用次数计数、医疗措施应用目的、评价医疗措施效果衡量指标、应用与不应用该医疗措施相比衡量指标的统计学差异（P-Value）（详见例表）。
病例回顾表
步骤四：
依据步骤三病历资料回顾分析结果，将应用次数多的及应用结果评价有差异的医疗措施筛选出来作为关键医疗措施，按照时间顺序列出基本医疗流程。
步骤五：
团队做文献回顾。临床路径小组内专业成员查阅相关国家政策规定及专业指南等明确列出的基本医疗流程的合理性及有无遗漏。
步骤六：
依照病例回顾和文献，订出基本临床路径草案，并送院科会讨论。
步骤七：
财务部门提供财务数据，测算确定的临床路径运行医疗成本。
步骤八：
制定临床路径实施最合适的流程时间即住院天数。
步骤九：
将所有治疗流程、治疗项目依照先后顺序，分配到住院天数的每一天。
步骤十：
将其临床路径表单化。
步骤十一：
按照临床路径中关键医疗措施的实施者分类分别制定医生版、护理版、病人版三份临床路径。
步骤十二：
依据医师版临床路径将医师需要开具的医嘱按时间顺序预医嘱列出来制成预医嘱单，方便医师执行临床路径。
步骤十三：
追踪管理。将临床路径中所有关键医疗措施项目制成患者追踪管理单用以核查每一名患者是否按照临床路径实施诊疗。按照临床路径追踪单追踪管理，做最后对于所有没有按照临床路径诊疗的变异变异进行分析、结果分析，分析结果用来完善临床路径或作为不规范诊疗的奖惩依据。
五、临床路径常见问题
1、欠缺基本资料。病例书写不完整，存在很多其他的问题。
2、各医师对医疗行为的要求不同，无法统一。
3、医护人员对临床路径认知间有差异。
4、监督执行临床路径执行时所需监督医疗现况的人员缺少训练。
5、疾病用药的问题，各种药物的选用及使用时间不统一等。
6、临床、医技、职能部门间协同不够。
7、数据如何记录和分析。
8、没有专人分析。
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