病例分享 | 母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤一例

病史介绍：

患者，女性，35岁，患者自诉10天前触及右侧耳后，头顶部，右侧颈部肿物，伴有压痛，门诊以头颈部多发肿物收入院。入院期间无发热、头痛、头晕、面部麻木、听力下降等症状。查体：右侧耳后可触及一大小5.0cmx4.0cm的不规则隆起型肿物，皮肤发红，触压痛，头颅大小形态正常，头顶部可触及一大小3.0cmx3.0cm的类圆形肿物，活动度差，无红肿热痛；右侧颈部可触及肿物及多枚肿大的淋巴结。患者既往病史无特殊，无恶性肿瘤家族史。

辅助检查：

头颈部CT示：右侧耳廓后方及头顶部可见皮下软组织肿胀、增厚，鼻咽腔顶后壁软组织可疑增厚，恶性肿瘤不排外。超声检查示：1.右侧耳后皮下实性异常回声，性质待查，血管瘤可能？右侧颈部皮下肿物，多发淋巴结肿大。2.头顶部皮下实性异常回声，性质待查，脂肪瘤？

大体检查：

头皮肿物，颈部肿物，右侧耳后肿物，送检皮肤组织3块，皮肤表面粗糙，不规则隆起。

镜下所见：

低倍镜下肿瘤性淋巴细胞位于表皮下弥漫性浸润性生长，浸润至皮下深处脂肪组织，边界不清，表皮未见累及，肿瘤围绕在附属器周围，但未侵犯附属器。肿瘤细胞呈中等大小的淋巴样细胞，细胞核扭曲，稍微不规则，核仁不明显，细胞质细腻，核分裂可见。

低倍镜，肿瘤细胞位于皮下，弥漫性浸润性生长，累及皮下脂肪组织。

中倍镜，肿瘤细胞位于皮下，未侵犯表皮。

中倍镜，肿瘤细胞围绕在毛根周围，但未侵犯毛根。

中倍镜，肿瘤浸润至皮下脂肪组织。

高倍镜，肿瘤细胞呈中等大小的淋巴样细胞，稍微不规则，核仁不明显，细胞质细腻。

免疫组化特征：

CD123（+），CD4（+），CD56（+），CD43（+），BCL2（+)，CD4（+），CD99部分（+），CD2（少数+），CD3（少数+），CD5（少数+），CD68（部分弱+），CD10（部分+），C-MYC（50%，+），TIA-1（少数+），CD20（-），CD79a（-），CD34（-），CD30（-），CD38（-），CD163（-），cyclin D1（-），TdT（-），MPO（-），CD117（-），BCL6（-），EBER（-），Ki67阳性指数约60%。

肿瘤细胞CD123（+）

肿瘤细胞CD4（+）

肿瘤细胞CD56（+）

肿瘤细胞BCL2（+）

病理诊断：

（头皮肿物，右侧耳后肿物，颈部肿物，鼻咽肿物）母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤。

讨 论

1. 定义：

母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤（blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm，BPDCN）是具有浆细胞样树突状细胞分化的未成熟细胞组成的罕见淋巴造血肿瘤，具有高度侵袭性，其特征是高频率的皮肤受累和全身播散。

ICD-O编码：9727/3

2.临床特征：

BPDCN可发生于任何年龄，但常见于中老年人，儿童罕见，中位年龄62-70岁；男性多见，男女比例约4：1。皮肤是最常见的受累部位，约2/3以上的患者出现皮肤病变，其次为淋巴结及骨髓。皮肤病变常表现为无症状的单发或多发性病灶，多见于颈部、头皮、上胸部和上肢，也可发生于口腔、鼻腔黏膜等部位。大小，形状不一，表现为孤立或多发斑块、斑片状和结节状病变、颜色可呈紫蓝色、棕色、黄褐色或灰红色。部分患者以白血病表现为主，出现疲劳、出血或皮肤瘀斑和复发性感染等外周血细胞减少的临床症状，皮肤病变较轻或无。20-30%的BPDCN与患者既往并发骨髓增生异常综合征（MDS）或骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（MPN）有关。肿瘤与EB病毒感染无关。

3.大体表现：

皮肤组织表面未见异常，皮下组织切面呈灰白色，实性，质韧。

4.组织学表现：

镜下表现为皮肤真皮内，中等大小单一幼稚肿瘤性淋巴细胞弥漫浸润为特点，可浸润至皮下脂肪组织，但一般不会累及皮肤表皮及附属器。肿瘤细胞形态类似于淋巴母细胞或髓系母细胞。肿瘤细胞通常细胞质稀少，灰蓝色，核偏位，核形不规则，染色质细腻，核仁不明显，或为1-2个小核仁。部分肿瘤细胞可能出现免疫母细胞形态。肿瘤细胞核分裂象多少不等，可出现坏死。

当病变发生于淋巴结时，BPDCN主要累及髓质和滤泡间区。当骨髓受累时，可弥漫性或局部性累及，通常会取代造血细胞成分。

5.免疫表型：

腺癌肿瘤细胞表达CD123，CD4，CD56（即，1，2，3，4，5，6），BCL-2，还可表达CD43，CD68，Ki-67增殖指数平均为62.5%。

6.发病机制：

BPDCN细胞来源于伴有NF-κB通路异常激活的静息且未活化的浆细胞样树突状细胞。NF-κB通路活化，E-box转录因子TCF 4在BRD4的控制下，作为BPDCN细胞中的主调节因子发挥作用。多数BPDCN可检测到单等位基因和双等位基因12p13/ETV6缺失，在未检测到疾病的BPDCN患者的骨髓中也可检测到，表明这是一种早期致病的分子事件。约半数以上的BPDCN病例有表观遗传学基因突变如TET2、ASXL1，部分有剪切位点基因突变。

7.治疗及预后：

BPDCN属于高度侵袭性肿瘤，中位生存期为10.0-19.8个月，目前尚缺乏标准的治疗方案，对放疗不敏感。目前，临床上常用化疗方案有CHOP方案、Hyper-CVAD方案、ALL样方案、AML样方案及NK/T样方案等。但易早期复发，且复发后治疗效果较差。对于年轻患者，完全缓解后异基因造血干细胞移植是主要的巩固方法。

8.鉴别诊断：

1. 淋巴母细胞性淋巴瘤：二者组织学均表现单一的母细胞形态的肿瘤细胞弥漫性分布，但淋巴母细胞性淋巴瘤临床常见于儿童和青少年，以淋巴结、纵隔等部位受累为主要表现，而BPDCN多见于老年人，且临床以皮肤病变为主。免疫组化：淋巴母细胞性淋巴瘤表达TdT，CD99等，同时根据来源不同可表达其他T细胞或B 细胞谱系标记，但CD56、CD123和CD43均为阴性。而BPDCN虽然呈现母细胞形态，但不表达TdT。

2. 髓系肉瘤：当髓系肉瘤累及皮肤时，需要与BPDCN鉴别诊断。髓系肉瘤肿瘤细胞形态学上呈现单一的较为原始的细胞呈弥漫性分布，其间常混有分化成熟的细胞，免疫组织化学表达MPO、溶酶菌，此外CD34常阳性表达，而CD56、CD123和CD43均为阴性。

3. 结外NK/T细胞淋巴瘤：可累及皮肤，弥漫浸润或灶性分布，肿瘤细胞形态多样，可呈小、中、大或间变性细胞，常有血管中心性浸润和肿瘤性坏死，间质杂乱由淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润，免疫组织化学CD2、CD56、TIA、穿孔素阳性，几乎所有病例原位杂交EBER阳性，而BPDCN与EB病毒感染无关，原位杂交EBER阴性。

4. Merkel细胞癌：常常累及皮肤，肿瘤细胞位于真皮浸润性生长，并可深达皮下，肿瘤弥漫片状或实性团巢状分布，也可见岛状或小梁状结构。肿瘤细胞大小一致，胞核圆形或卵圆形，胞浆稀少，染色质细腻，核仁一般不明显。Merkel细胞癌表达上皮和神经内分泌标记。CK-P、CK20（特异）、Syn、CgA、CD56、NSE阳性。

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献

[1] 李君娜,马佳佳,于靖雯,等.母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤4例临床病理分析[J].诊断病理学杂志,2024,31(03):199-202+207.

[2] Pemmaraju N,Sweet Kl,Stein AS,et al. Long-Term Benefits of Tagraxofusp for Patients WithBlastic Plasmacytoid Dendritic Cell Neoplasm. J Clin Oncol. 2022 Sep 10;40(26):3032-3036.

[3] Pemmaraju N, Lane AA, Sweet KL,et al. Tagraxofusp in Blastic Plasmacytoid Dendritic-CellNeoplasm.N Engl J Med.2019 Apr 25;380(17):1628-1637.