腭裂麻醉后伴发塑型性支气管炎一例
2019-01-08 张辉 谭媛 覃斌 临床麻醉学杂志
患儿，女，2岁6个月，13kg。因“左上腭裂Ⅲ度”入院。患儿3个月大时曾在本院行唇裂修补术，手术顺利。否认过敏及其他病史。术前相关检查未见异常。拟在全麻下行“左上腭裂Ⅲ度整复术”。
患儿，女，2岁6个月，13kg。因“左上腭裂Ⅲ度”入院。患儿3个月大时曾在本院行唇裂修补术，手术顺利。否认过敏及其他病史。术前相关检查未见异常。拟在全麻下行“左上腭裂Ⅲ度整复术”。
入室后，生命体征无异常。8∶30肌注氯胺酮100mg，按体重依次静脉注射咪达唑仑1mg、丙泊酚10mg、芬太尼0.02mg、阿曲库铵5mg，明视下经口置入ID4.0mm气管导管，深13 cm，听诊呼吸音清，接麻醉机，气道压为19 cmH2O。9∶10手术消毒予吸入七氟醚加深麻醉，9∶17气道压力突升至42 cmH2O，听诊左肺呼吸音稍弱，吸出少量白色分泌物，再次听诊双肺满布哮鸣音。考虑麻醉药物过敏导致哮喘发作，立即停用所有药物，静脉注射地塞米松3mg，盐酸氨溴索5mg及氨茶碱5mg+5%葡萄糖20ml，30min后气道压降为21 cmH2O，双肺哮鸣音消失。期间检查了七氟醚挥发罐，发现罐内有明显白色沉淀物残留。
由于手术未开始，决定暂停手术。患儿苏醒后送回病房，生命体征平稳。当晚20∶00，患儿突发呼吸困难，三凹征明显，伴咳嗽，疑有异物存在，当班麻醉医师利用改变体位及刺激咳嗽等方法，促使患儿咳出一质软、半透明粘稠物，约2.0 cm×0.4 cm（该异物第2天送病理科检查），呼吸困难随即改善。术后第1天11∶00，患儿又出现轻度呼吸困难，RR约30次/分，伴咳嗽。给予吸氧1.5L、盐酸氨溴索15mg雾化，用药后效果不佳。
急查胸片未见异常，血常规提示WBC11.61×109/L，儿科会诊意见：哮喘性支气管炎，建议行支气管镜检查，加强抗炎、化痰、解痉等治疗。18∶00静脉滴注氢化可的松100mg，18∶20患儿面色潮红、呼吸困难，上半身出现大片红斑。立即停药，改用甲泼尼龙琥珀酸钠注射液20mg静滴，异丙嗪12.5mg肌注，患儿呼吸困难症状有所减轻，红斑消失。
术后第2天8∶00，患儿咳出一黄白色粘稠物，约2.2 cm×0.5 cm，形状与前一天咳出物相似，患儿呼吸困难症状随即改善，两肺呼吸音清。前一天咳出物病理学检查示：送检物镜下为坏死脱落上皮、炎性渗出物等，炎性细胞以中性粒细胞为主，偶见嗜酸性粒细胞。最终诊断意见为：过敏体质患儿，因麻醉药物过敏导致哮喘发作，引发Ⅰ型塑型性支气管炎。
讨论
塑型性支气管炎（plastic bronchitis，PB）是一种临床上罕见但病情严重的呼吸系统疾病，以支气管内生成塑型异物部分或广泛阻塞呼吸道为特征，患者呼吸困难甚至呼吸衰竭。1902年，Bettmann第一次对PB进行报道，但其病因未明。Kunder等研究显示，其患病率约为6.8/100000，如下疾病的人群患病率较高：先天性心脏病（113/100000）、肺炎或流行性感冒（58/100000）和哮喘（29/100000）。PB患者的死亡率高达16%，合并心脏病的患者死亡率可达29%。
临床上根据塑型组织病理类型将其分为两类：Ⅰ型，炎症细胞型，管型病理切片成分为大量炎性细胞（主要为嗜酸性粒细胞、中性粒细胞）和纤维素，多与呼吸道疾病有关;Ⅱ型，非炎症细胞型，病理切片成分为非细胞物质（主要成分为黏液蛋白及少量纤维素），极少伴有炎性细胞浸润，多见于先天性心脏病术后。Ⅰ型PB多继发于支气管、肺部疾病所引起的炎性渗出，对原发病的积极治疗有助于预防Ⅰ型PB的发生。PB的诊断主要依据患者自发咳出、经气管插管吸出或通过支气管镜取出特征性的胶冻状支气管管型而确诊。
PB的治疗效果取决于能否早期诊断，一旦确诊，首先应吸氧、气管置管、呼吸机辅助通气、处理呼吸衰竭，积极治疗基础疾病。尽早支气管镜取出塑型性内生异物是治疗PB的唯一有效途径，解除呼吸道梗阻、缓解缺氧是降低死亡率的关键。本例患儿在手术消毒期间，予吸入七氟醚后出现气道压升高、双肺哮鸣音，期间无新增用药，怀疑患儿支气管哮喘发作为七氟醚过敏导致。熊娅琴等曾报道七氟醚致严重过敏性休克1例。本例患儿在立即停药、抗过敏、解痉治疗后，哮喘症状得以缓解。以后根据咳出物的病理结果和麻醉期间出现支气管哮喘的病史，诊断为Ⅰ型PB。
原始出处：
张辉,谭媛,覃斌,施小彤.腭裂麻醉后伴发塑型性支气管炎一例[J].临床麻醉学杂志,2018(03):311.
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