CRT治疗心衰，新证据引发新思考

　　南京医科大学第一附属医院 黄峻

　　自上世纪90年代，一系列临床试验即已证实心脏再同步化治疗（CRT）可改善慢性心力衰竭（心衰）患者的临床状况[生活质量、运动耐力和左室射血分数（LVEF）]与预后。RAFT试验的公布，为CRT在心衰患者中的应用提供了新的依据。

　　指南建议

　　本世纪初，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏学会和美国心脏病学会（AHA/ACC）相关指南积极推荐对心衰患者使用CRT（Ⅰ/A），对象为优化内科治疗后纽约心脏病学会（NYHA）心功能Ⅲ～Ⅳ级、LVEF＜35%、QRS波增宽的窦性节律患者。

　　今年ESC年会上更新的心衰器械治疗指南中，推荐将CRT用于优化内科治疗后NYHAⅡ级、LVEF＜35%、QRS波增宽的窦性节律患者。其修订要点为将患者心功能从Ⅲ级降至Ⅱ级，意味着轻度心衰症状患者亦可从CRT治疗中获益，也意味着这一器械治疗有可能成为预防心衰进展的早期干预手段。

　　美国FDA批准将CRT应用于NYHA Ⅱ级患者。

　　循证证据

　　MADIT-CRT和REVERSE试验提示，将CRT长期应用于NYHAⅠ～Ⅱ级（主要为Ⅱ级）患者，可使主要复合终点（死亡和因心衰住院率）显著降低。ESC和美国FDA的建议均基于上述两项研究结果。从此，CRT将成为治疗及从预防到治疗心衰（NYHAⅡ～Ⅳ级）的有效手段，适用人群显著扩大。

　　RAFT试验的对象大体与MADIT-CRT相似，主要为NYHAⅡ级，即症状轻微（轻度）的心衰患者。结果显示，在接受药物和埋藏式心律转复除颤器（ICD）治疗基础上，联合CRT可有效降低患者死亡和心衰住院率；与仅使用ICD相比，ICD和CRT治疗可使患者全因死亡率下降25%。

　　由于REVERSE研究主要终点呈阴性，二级终点为阳性，其临床意义明显受限，RAFT试验结果就显得尤为重要，其设计与MADIT-CRT相似，两组均获得阳性结果，共同形成了CRT用于NYHAⅡ级患者更为明确和充分的证据（证据水平A级）。

　　研究剖析

　　谨慎审视RAFT试验中CRT适用人群

　　在ESC更新版心衰器械治疗指南和美国FDA建议中，对接受CRT治疗候选者的条件未作更明确限定，可能造成CRT过度使用之虞。

　　RAFT试验对入选对象的要求为LVEF＜30%，实际入选者平均LVEF为23%。此类患者尽管心衰症状轻微，但心脏收缩功能已严重受损，在 NYHAⅡ级患者中属于病情严重的。换言之，在该试验的名称和入选对象中所指的轻度心衰，仅指症状，即在内科标准或基础治疗后仍有轻微症状，而从病理生理和心肌重构来看，其实际病情均应列为重症心衰。

　　亚组分析表明，LVEF＜20%、伴左束支传导阻滞（LBBB）、QRS宽度达150 ms，以及女性患者更有可能从CRT治疗中获益。此处的QRS波显著增宽(150 ms)及LBBB非常重要，意味着心室活动存在明确的非同步现象。LBBB较右束支传导阻滞（RBBB）心室的非同步程度更为严重。

　　故该试验提示，适用CRT治疗的NYHA Ⅱ级患者，应严格限定于病情严重（LVEF＜20%，或至少＜25%）、常规检查方法（如心电图检查）提示存在确定的心室非同步现象（QRS宽度达150 ms或伴LBBB）的患者。这样的患者在症状轻度的心衰患者中其实并不多见。

　　RAFT试验更加深入

　　研究需要不断深入，以便为临床工作提供确切依据。ESC和美国FDA颁布了CRT应用新适应证，似乎是一个事件的终结，而实际上只是问题的开始，其中涉及到一个极其重要的现实问题，即临床医师应如何去做。

　　RAFT试验不是MADIT-CRT试验的简单重复，而是在后者基础上的继续深入。该研究入选的人群较后者有更多限定，也就为临床如何操作勾勒出更为清晰的轮廓，避免造成误判，造成扩大适应证等弊病。这种由表及里、不断探索、逐步深入的研究精神，值得我们学习和借鉴。

　　临床启示

　　临床应用CRT要慎重

　　在心衰患者中，NYHAⅡ级者为数众多，如教条地理解ESC和美国FDA的意见，反而可能酿成悲剧。目前临床经验表明，应用CRT存在“无反应者”高达30%～40%，且迄今并无明确检测手段或指标，可在置入CRT之前评估患者是否是“无反应者”。对于仅有轻微症状的心衰患者，花了巨资并不获益，这无疑是雪上加霜，增加患者心理负担，也增加了医师随访检查的压力。在目前极其严峻的医患关系形势下，应避免这样“双输”的结局。

　　国内医生如何选择

　　对于国内医生，是否现在就应遵循ESC和FDA的意见并用于临床实践？答案是否定的。①尚无法承担由此带来的经济负荷 MADIT-CRT试验结果显示，应用CRT约15例/年，方可能减少1次主要复合终点事件（主要为心衰再住院，并未减少实际死亡）。此效价比对于我国这样的发展中国家，显然超过了承受能力；②尚需要国内证据 应先作登记随访研究，将全国开展CRT工作的病例资料汇集并细加分析，继而开展前瞻性随机对照研究，评估CRT用于NYHAⅡ级患者的临床意义。当然，此前应先评估CRT对NYHAⅢ～Ⅳ级患者的效果。对这样一种技术复杂、价格昂贵的临床技术，在推广应用前持慎重态度十分必要，否则会适得其反，不利于其应用