郭艺芳：回眸2016，我的心血管印象

每到年底，我总会尽己所能，将近一年内心血管病领域的主要进展做一盘点。今年实在太忙，没时间细细梳理，仅凭印象将自己最感兴趣的内容简单归纳一下，供感兴趣的同道参考。

降压领域

本年度内降压领域相对平静，没有发生轰轰烈烈的大事情。

在临床试验方面，最值得关注的当属HOPE-3降压研究。该研究显示，对于未合并心血管疾病的中等程度心血管风险水平的受试者（平均基线血压为138.1/81.9 mm Hg），降压治疗不能降低主要复合终点事件风险。基于这一研究结论，我们有理由认为对于血压水平低于140/90 mmHg的患者，常规应用降压药物治疗不能带来明显获益，因此生活方式干预应是此类人群的主要治疗措施。

与此同时，去年揭晓的SPRINT研究所形成的震波显然仍未退去，使得一些学者冲昏了头脑：年内更新的加拿大高血压指南与欧洲心血管病预防指南均将该研究结果引入指南中。例如加拿大新指南建议，对于高危患者（存在临床型或亚临床型心血管疾病、或慢性肾病、或弗莱明翰评分10年心血管病风险＞15%、或年龄≥75岁、或具有其他需要强化降压指征者），若年龄≥50岁且收缩压≥130 mmHg，应考虑予以强化降压治疗，目标值为≤120 mmHg；一般高血压患者的降压目标值为<140/90 mmHg，≥80岁者的收缩压目标值为<150 mmHg。从表面看这一推荐建议似乎很尊重研究证据，但是鬼才知道在临床上如何落地！

本年度内还有一件事情值得关注，就是高血压患者的心率管理问题。一些学者认为应该根据高血压患者心率情况决定将药物的选择，对于心率超过75次/分的患者应该首选β受体阻滞剂。这一提法显然缺乏充分证据作支撑，并且与国际主流观点存在很大分歧。今年发表的“欧洲高血压协会高血压伴心率增快患者管理第二次共识会议声明”对这一问题进行了全面细致的分析，并提出了立场声明。这一共识性文件对于我们正确认识高血压患者的心率管理以及应用β受体阻滞剂进行心率干预的临床价值具有很好的指导意义。该声明认为，对于心率增快的高血压患者，应首先了解其有无贫血或其他慢性基础疾患。若能排除心率增快由其他继发性因素所致，应指导患者改变不健康生活方式。缺乏运动、吸烟、酗酒、大量饮用咖啡均可增加交感神经张力而导致继发性心率增快，应予纠正。基于现有证据，尚不能为伴有心率增快的高血压患者做出药物治疗建议。对于伴心率增快且有相关症状的高血压患者，没有证据表明应用减慢心率的药物（主要是选择性β1受体阻滞剂）治疗是不安全的，因此仍可考虑应用。由此可见，欧洲学者并不认同过于积极的应用β受体阻滞剂控制心率。

降胆固醇领域

在降脂领域，去年的主旋律在今年依旧延续，他汀是硬道理还是降胆固醇是硬道理之争仍是焦点。

首先，HOPE-3降脂治疗试验证实，对于未合并心血管疾病的中等程度心血管风险水平的受试者，应用常规剂量他汀治疗可使患者显著获益，这一研究进一步夯实了他汀在心血管病一级预防中的地位。新型降胆固醇药物PCSK-9抑制剂继续攻城克堡，GLAGOV研究发现联合应用他汀与PCSK-9抑制剂可逆转冠状动脉斑块，再次展示了此类药物的光明前景。今年发表的以我国人群为基础的STICS研究发现，心脏手术围术期常规应用他汀治疗并不能使患者获益。

综观上述各项研究可以认为，在心血管事件防治方面，降胆固醇是硬道理，他汀类药物的多效性或许只是镜花水月。然而，今年揭晓的HIJ-PROPER试验却发现，联合应用他汀与依折麦布强化降低胆固醇水平未能比单用他汀治疗更多获益。但由于研究涉及存在诸多缺陷，使得本研究结果充满争议，因而不能将此作为否认胆固醇理论的依据。

2016年ACC上公布的ACCELERATE研究中，降脂治疗虽使HDL升高130％，并使LDL降低37％，却未给患者带来心血管终点事件的减少。这一研究又一次使CETP抑制剂折戟沉沙。

本年度内欧洲更新了血脂异常防治指南，表明了欧洲学者对于血脂异常防治的观点，而我国新版血脂指南的正式颁布，则充分体现了中国特色。我国指南充分考虑到我国的具体情况，提出了具有我国特色、符合我国国情的血脂异常管理策略，提出了以中等强度他汀为基础、必要时联合非他汀类药物的治疗模式。新指南同时指出，以我国人群为基础的临床研究表明，大剂量高强度他汀治疗可能不会为我国患者带来更多获益，但不良反应风险却显著增加，因此不应作为我国患者的常规治疗措施，对于急性冠脉综合征以及PCI围术期患者同样如此。

降糖领域

继去年公布EMPA-REG研究结果之后，今年降糖与心血管病预防领域继续捷报频传。

本年度内结束的LEADER研究与SUSTAIN-6研究先后证实，2型糖尿病患者应用GLP-1激动剂治疗可以显著减少大血管事件的发生。与此同时，IRIS研究也发现，与安慰剂组相比，胰岛素抵抗患者应用胰岛素增敏剂吡格列酮治疗可以显著降低卒中与心肌梗死风险。近半个世纪以来，人们一直试图通过降低血糖水平改善糖尿病患者大血管预后，但均未获成功。前述4项随机化临床试验结果，进一步完善了血糖管理策略，为糖尿病患者心血管并发症的防治提供了新思路。

在指南方面，一年一度的ADA诊疗标准于年初颁布，这一降糖领域的风向标并未给血糖管理指出新的方向。将于一个月后再次更新的ADA新指南或许会标新立异，为人们展现不一样的烟火。

其他领域

本年度内欧洲更新了房颤指南，总的来看没有太多新意。

5月22日，欧洲心脏病学会急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南正式颁布。与此同时，美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心衰协会也对其心力衰竭药物治疗指南进行了要点更新。这两部在国际上颇具影响力的指南均对血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）以及伊伐布雷定进行了推荐。除此之外没有太多值得关注的更新点。

此外，ACC/AHA/SCAI对ST抬高心肌梗死直接PCI指南进行了更新，基于最新研究结果对相关治疗策略作了补充完善。

有道是：

          年年花红年年落，

          但望四季在枝丫。

          人道新花更娇艳，

          谁知来年开谁家？