剖宫产患者合并妊娠相关性血小板减少症典型病例分享

有一种血小板减少症，只发生于妊娠期间，因此被称作妊娠相关性血小板减少症。其特点为只发生于妊娠期间，多于妊娠中晚期发病，一般血小板减少的程度轻。

轻度血小板减少对麻醉和手术影响有限，当血小板减少低于50X10^9/L以下时，围麻醉期不可避免地发生渗血过多，因此，一般慎重使用椎管内麻醉，重度血小板减少患者忌用椎管内麻醉。

那么，究竟是什么原因导致的？

患者，女性，35岁，“停经（36+5）周，腹痛2小时”入院，子宫呈板状腹，压痛明显，宫缩无间歇，胎位不清，胎心心率100~ 120次/分，消毒后内诊，宫颈管展平，超声提示单活胎，胎盘后血肿约7cmX 6cmX3cm，考虑胎盘早剥，应尽早手术，与患者及家属充分沟通，完善术前检查及准备，立即行剖宫产。

在L1~2脊间隙穿刺，向头侧置管，导管进入硬膜外腔3cm，穿刺时回抽无出血，术中效果满意，术后安返病房。手术后检查结果显示血小板计数24X10^9/L，余无异常。

术后第2天诉右下肢疼痛、麻木、乏力，查体左下肢肌力II级右下肢肌力I级，急行增强MRI扫描，发现L1~2椎体水平椎管内梭形混杂信号，边界清楚，邻近脊髓圆锥，马尾明显受压，神经外科会诊，诊断椎体平面椎管内硬脊膜外血肿。

选择全身麻醉，行硬脊膜外血肿清除术，背部正中直切口入路，打开T12、L1、L2椎管，可见椎管内硬脊膜外增粗、迂曲，静脉黑色血块1cmX 5cm，清除血肿后脊髓稍有复张，硬脊膜搏动好，患者清醒后刺激下肢，患者感觉仍然麻木，但能区分左右，术后予抗生素预防感染，甘露醇脱水，甲泼尼松龙，神经节苷脂，4-氨基吡啶，维生素B1、维生素B12，静脉注射治疗5天，同时行康复治疗、针灸、借助辅助器行走。

术后第2天左下肢肌力III级，右下肢肌力III级。术后第45天，左下肢肌力IV级，右下肢肌力IV级，患者扶物可站立行走。术后第74天，大小便功能正常，生活能够自理，继续康复治疗。术后第117天，运动功能、肠道、膀胱功能恢复，下肢皮肤部分区域仍有麻木感，出院回家进行康复治疗。

那么，针对围麻醉期突发剖宫产患者合并妊娠相关性血小板减少症，我们有哪些思考呢？

剖宫产多见于急诊患者，有些患者入院时已经有患儿宫内窘迫、大出血等急诊手术指征，无法等待血常规检验结果，一旦使用椎管内麻醉后发现患者血小板减少，对患者、手术医生和麻醉医师来说都意味着很大的风险。麻醉医生与患者及其家属的有效沟通，麻醉医生与手术医生的密切配合，麻醉医生向科室领导和医院管理部门的及时汇报，在这种情况下，显得尤为重要。

在围麻醉期，麻醉医生务必警惕以下两种高危事件的发生：

1.手术中和手术后出血，患者已经血小板减少，出血后血小板数量进一步下降容易发生围麻醉期出血过多，伤口不渗血愈合，严重的会诱发弥散性血管内凝血。

2.硬膜外血肿，这个是重度血小板减少患者使用椎管内麻醉十分严重的并发症。一般是穿刺损伤硬膜外腔血管，由于血小板减少，血管破口不愈合，持续出血，压迫脊髓，如不及时减压，会引起截瘫。一旦术后患者出现与麻醉无关的下肢疼痛、乏力、麻木，肌力减弱，必须急行椎管增强MRI扫描，一旦发现椎管内梭形混杂信号，边界清楚，即可诊断为椎管内血肿，需急诊行硬膜外血肿清除术。