ESMO 2014 ：肛管鳞癌临床实践指南解读

2014年7月6日，ESMO(欧洲肿瘤内科学会)联合ESSO(欧洲肿瘤外科学会)和ESTRO(欧洲放射肿瘤学会)在其官方杂志《肿瘤学年鉴》(Ann Oncol)上在线发表了《肛管癌诊断、治疗和随访临床实践指南》。在此要特别指出的是，该指南针对的“肛管癌”，实际上是指肛管鳞癌。所以我个人认为，该指南内容适用于肛管和肛周皮肤的鳞状细胞癌，而对肛管腺癌的处理则与直肠癌相同。由于我国的肛管癌绝大多数属于腺癌，鳞癌相当罕见，因此我国的临床医生对肛管鳞癌的处理相对比较陌生。在此，笔者就此ESMO指南的精华部分进行解读。

病因学

在西方国家，人类乳头瘤病毒(HPV)感染被认为是肛管鳞癌的病因之首，80%～85%的患者能检测出HPV 感染，在欧洲主要是16型和18型。HPV感染后首先可导致肛管鳞状上皮病变及肛管上皮内瘤变(AIN)。目前，AIN 被认为是肛管鳞癌的癌前病变。

肛门性交和多个性伴侣会增加HPV感染的机会，因而亦被认为是肛管癌的高危因素。其他的高危因素包括人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、器官移植后长期使用免疫抑制剂、长期使用糖皮质激素、吸烟抑郁等。

临床评估和分期

根据病史、临床表现及体格检查，尤其是肛门指检，肛管癌的临床诊断很容易得出。但病理活检是必须的，尤其是中国患者，由于其中多数是肛管腺癌，所以更应在其所有治疗开始前明确病理诊断。在影像评估方面，肛管癌可参照直肠癌。

关于分期，国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会(UICC/AJCC)的TNM 分期系统仍然是目前全世界所采纳的金标准。需要特别说明的是，与消化道其他肿瘤，包括食管鳞癌、胃癌或结直肠腺癌都不同的是，肛管癌的T分期和N分期有其独特之处，需要进行重点介绍：

T分期：肛管鳞癌的T1～T3分期标准不是肿瘤浸润深度，而是肿瘤大小。具体来说：Tis为AIN 2～3级者，T1期为肿瘤直径≤2 cm者，T2期为2～5 cm者，T3期为>5 cm者。而T4的划分标准则与其他消化道癌一样，为肿瘤侵犯邻近器官的程度而非肿瘤大小。

N分期：与其他消化道癌以淋巴结转移数目来分期不同，肛管癌的N1 期仅有直肠周围淋巴结转移，N2期为单侧的髂内和(或)腹股沟淋巴结转移，N3期同时伴有直肠周围和腹股沟淋巴结转移和(或)双侧髂内和(或)腹股沟淋巴结转移。由此可见，和直肠癌/肛管腺癌不同的是，对于肛管鳞癌，髂外和腹股沟淋巴结转移均属区域转移(即N范畴)而非远处转移(M范畴)，所以不能因出现区域淋巴转移而误判患者为晚期，从而仅给予其消极治疗。

治疗

治疗前要充分评估患者伴随的危险因素，合并HIV 感染者，要给予积极抗病毒治疗，对吸烟者要努力劝其戒烟。

局限性肿瘤的治疗

总体治疗原则

治疗的主要目的是在获得良好的肿瘤局部控制基础上保全肛门功能，治疗策略较之低位直肠腺癌千差万别。纳入多学科治疗(MDT)模式是必须的，包括放疗科、肿瘤内科、肿瘤外科、影像科和病理科。标准治疗方案是以5氟尿嘧啶(5-FU)为基础的同步放化疗(CRT)联合其他全身化疗药物(主要是丝裂霉素C，MMC)，该方法可以让80%～90%的患者出现原发肿瘤完全缓解，而局部复发率大约15%。对于大多数的病例，现今的外科手术主要是作为挽救性手术来应用。

手术的地位与价值

在20世纪80年代以前，手术曾经是肛管鳞癌的主要治疗模式，而且对绝大多数患者均施行腹会阴联合切除术(APR)。但自从MDT 模式的疗效被肯定以后，以手术为主的治疗模式已经被摒弃。当然，现今仍有部分患者适合于手术治疗，主要是病灶较小(<2 cm)且主要位于肛缘皮肤、能通过局部切除获得5 mm以上的安全切缘并同时保全肛门括约肌功能者，可以采用局部手术切除。除此以外，现阶段手术主要是做为挽救性手段用于CRT 后不能完全缓解或再次局部复发者，或是肿瘤区域曾经接受过放疗的患者。一旦患者需要手术治疗，绝大多数的术式均为APR。

CRT 是目前肛管鳞癌的主要根治性治疗手段，目前已有多个随机对照研究支持其疗效，属Ⅰ类推荐证据。最佳的放疗剂量尚不清楚，目前的标准是45～50 Gy，无治疗间歇期，对于Ⅱ期或以上的肿瘤，可以考虑再增加15~20 Gy 的剂量。目前推荐的放疗模式为50.4 Gy/28 F。

与放疗同步的标准化疗方案是5-FU和MMC，具体用法为：5-FU 1000 mg/(m2•天)，24 小时持续静脉输注(CIV)，第1 天～ 第4 天及第29 天～ 第32 天(D1～D4，D29～32)。MMC 12 mg/m2(最大剂量20mg)，静脉推注，D1。

治疗反应评估

在CRT完成后，肛管鳞癌会缓慢消退，因此应定期评估肿瘤消退情况。肛门指检是最主要的手段，主要评估内容是肿瘤和(或)溃疡是否完全消失。如果患者疼痛明显，可以在麻醉情况下进行检查。此外，对腹股沟区淋巴结的检查也很有必要。最终评估结果应将细致的体格检查与影像学检查(CT、MRI，必要时PET/CT)结果相结合。

基于分期的治疗推荐

① 肛管癌：手术(根治性/局部切除)一般禁止列为主要治疗手段。Ⅰ期：标准剂量的放疗(RT)联合同步5-FU/MMC化疗，部分患者可以采用较低剂量的RT联合5-FU/MMC(但无随机对照研究数据)。Ⅱ~Ⅲ期：标准剂量的RT 联合同步5-FU/MMC化疗

② 肛缘皮肤癌：Ⅰ期：肿瘤分化好，可行局部切除，如果切缘阳性可再次切除或行CRT

Ⅱ~Ⅲ期：标准剂量的RT 联合同步5-FU/MMC化疗

晚期/转移性肿瘤的处理

10%～20%的患者会出现远处转移，最常见的部位为腹主动脉旁淋巴结、肝、肺和皮肤，常见于局部治疗后原发肿瘤持续存在或复发者。此类患者总体预后不良，仅有10%可存活超过2年。

对于此类患者的治疗主要是全身化疗，具体方案取决于先前的治疗方案，并且尚无标准方案，目前临床最常应用的是顺铂联合5-FU 的治疗方案。卡铂、阿霉素、蒽环类以及伊立替康+西妥昔单抗等方法均有报道用于治疗晚期肛管鳞癌并取得疗效。

伴有原发瘤残留的晚期患者，疼痛是其主要症状，可严重影响患者的生活质量，因此止痛治疗尤其重要。

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