隐性“刺客”-巨CK血症

前      言

肌酸激酶（CK）及其同工酶CK-MB是检验科生化检测中心肌酶谱里重要的组成部分。因CK在ATP和ADP的转换中起着举足轻重的作用，所以CK主要存在于能量需求高的组织和细胞中，例如骨骼肌细胞、心肌细胞和脑组织中。CK是一个二聚体，由2种分子量大约42kDa的多肽亚基M和B组成。所以它主要有3种组织特异性同工酶：CK-MB（主要存在于心肌）、CK-MM（主要存在于骨骼肌）和CK-BB（主要存在于脑组织）。CK尤其CK-MB的检测对于急性心肌梗死的诊断有着重要的临床价值。由于CK-MB是CK的一种同工酶主要存在于心肌里，理论上CK-MB是小于CK的。但是CK-MB升高甚至超过CK就一定代表着心肌损伤吗？

案例经过

某日笔者审核生化结果时，一例异常CK-MB升高的样本，引起了笔者注意。患者结果如图一

图一 患者的生化检测结果

生化结果显示，患者CK-MB，CK升高。CK-MB远远大于CK。笔者首先检查仪器和样本状态。发现当天仪器运行良好，生化质控在控，样本无黄疸无溶血。笔者立刻查询患者其它检查以及病例。患者女，20岁，以卵巢囊肿再次入院。之前入院显示心肌酶升高。心脏彩超未见明显异常。心电图显示，窦性心律。磁共振显示，心脏结构、功能及组织学特性未见明显异常。请麻醉科会诊，麻醉科考虑患者心肌酶严重升高，全麻风险高，建议定期复查心肌酶，延缓择期手术。从患者病例中可以看到，患者因卵巢囊肿入院，因CK和CK-MB异常升高，而未能如愿进行妇科手术。从B超、心电图以及核磁检测结果可以基本上排除患者心脏的问题。笔者于是联系患者的管床大夫，大夫称患者多次检测显示CK和CK-MB升高，因此未能行择期手术。鉴于CK-MB大于CK和以上检测结果，于是一个大胆的推测在笔者脑海里闪现：患者有可能是一例无症状的巨CK血症。

案件分析

正常血清中，CK-MM含量最多，CK-MB较少不超过CK的5%，CK-BB基本测不出。本实验室对于CK-MB的检测采用的是免疫抑制法。即CK-M的亚基被抗M亚基单抗所抑制，使其失去活性。然后在检测CK-B亚基的活性。由于CK-BB在血液中的含量微乎其微，它的活性可以忽略不计。所以本方法测得CK-B亚基的活性可代表CK-MB中B亚基的活性，将其再乘以2即可测得 CK-MB的活性。如图二

图二 CK-MB检测原理示意图

那实验室中为何会出现CK-MB和CK倒置呢？

CK-MB检测结果大于CK的原因分析

1血清中CK-BB含量升高

应用免疫抑制法检测CK-MB时，当患者有脑损伤或者血脑屏障通透性增高时，会使大量存在于脑组织中的CK-BB释放到血液中。免疫抑制法因抑制了M亚基，保留了B亚基的活性。这是在将B亚基的活性乘以2就会导致CK-MB活性＞CK活性。

2、检测方法受到干扰

某些恶性肿瘤患者体内的肿瘤细胞刺激产生的某种成分能够参与CK检测过程中的中间反应，也会导致CK-MB的活性假性升高。

3、病毒感染

 大约10％的儿童被病毒尤其是轮状病毒感染时会出现CK偏高。当CK升高明显时，它的M亚基就无法被抗M单体完全抑制。这时在检测CK-MB时，就会将剩余的M亚基和B亚基的活性乘以2，就会导致CK-MB活性＞CK活性。

4、巨CK（Macro CK）

巨CK分为巨CK1和巨CK2。因为分子量大，在体内即不容易被巨噬细胞吞噬而降解也不易排出。又因为CK有较长的半衰期，所以能够在血液中长时间存留。巨CK分子量巨大，抗CK-M亚基抗体不可抑制其M亚基的活性，从而导致CK-MB活性＞CK活性。

（1）巨CK1

巨CK1是CK及其同工酶和免疫球蛋白组成的巨大复合物。在一些自身免疫病和一些健康人群中可以检测出巨CK1。本例患者极有可能属于这种。

（2）巨CK2

巨CK2主要存在于细胞的线粒体膜上故而又称做CK-Mt。它是一种低聚的线粒体CK。如某种原因导致线粒体裂解，附着于线粒体膜的CK-Mt就会进入血液中。由于CK-Mt和CK-M亚基有着不同的抗原性，所以CK-Mt就无法被抗M亚基抗体所抑制。在一些恶性肿瘤、成人肝病和儿童心肌病等患者体内可以检测到巨CK2。

结合患者的临床表现，患者无脑损伤、无肿瘤、非儿童感染轮状病毒。笔者推测患者为一例无症状的巨CK血症。

案件总结

心肌酶谱是各个医院检验科常规检测项目。心肌酶谱一般包括：天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶(LDH)和α-羟丁酸（α-HBDH）等项目。但在很多情况下，所谓的心肌酶谱异常升高并不能提示心脏有疾病。如肝细胞受损导致AST升高，骨骼肌损伤导致CK升高，贫血或者某些肿瘤导致LDH和α-HBDH升高。临床大夫有很繁重的临床任务，很少有时间和精力去关注检验科检测项目的干扰因素以及非特异性因素。所以很容易被“心肌酶谱”这层华丽的外衣所蒙蔽。所以这更加凸显了检验与临床沟通的重要性。

专家点评

朱一堂 沧州市中心医院检验科主任 主任技师 硕士研究生导师

随着检验科自动化程度的提高，各个医院的检验人员的日常工作主要是做定标、质控和仪器的维护与保养。往往忽视了一个医学生主要职责。做为医院里“特殊”的医务工作者，我们检验人员不但要做好本职检测工作，还要加强理论知识的学习。对于异常检测结果给出合理的解释。为患者的早日确诊和治疗贡献检验人员的一份力量。

参考文献:

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[2]全国临床检验操作规程（第4版）人民卫生出版社.

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[4] Aljuani F , Tournadre A , Cecchetti S , et al. Macro-creatine kinase: a neglected cause of elevated creatine kinase.[J]. Internal Medicine Journal, 2015, 45(4):457-459.