心肌损伤的6大标志物

理想的心肌损伤标志物应具有高度的心肌特异性和敏感性，能检测早期心肌损伤，窗口期长，能很快从血中清除，并且可以作为复发诊断的指标等。由于单一标志物不能满足以上所有条件，所以一般把多种心肌损伤标志物结合起来用于临床诊断。

反应心肌缺血损伤的主要生物化学标志物包括心肌蛋白及心肌酶等，前者有肌钙蛋白、肌红蛋白等，后者有血清天门冬氨酸转氨酶、血清乳酸脱氢酶及其同工酶、血清肌酸激酶及其同工酶等。

01肌红蛋白（Mb）

肌红蛋白是存在于心肌和骨骼肌细胞细胞质中的亚铁血红素蛋白，具有高度敏感性。因其为小分子物质，当心肌细胞发生损伤时，Mb是目前最早进入血液的生物的标志物之一。

1、参考值：2 ~ 68.9 g/L

（根据检测方法不同参考范围可能有所差异，具体请参考各医院检验标准。下同）

2、临床意义：

① 早期诊断急性心肌梗死

• 1-2小时后MYO水平即可快速升高

• 4-12小时达到峰值

• 24-36小时恢复到正常水平

②其他：肌肉损伤、休克及肾衰竭时肌红蛋白也增高。

③有助于溶栓成功的判断。

• 溶栓开始后2小时内，Mb增加的数值超过150ng/ml•小时 ；

• 溶栓后第一次Mb和2小时后Mb相比增加4-6倍；

• 实施溶栓或介入疗法后90min，无再灌注损伤，将出现一迅速上升和下降的冲洗小峰，达峰时间小于6小时。

④有助于评估再梗死的发生率。

由于Mb半寿期短，峰值持续时间短，故Mb测定有助于在AMI病程中观察有无再梗塞或者梗塞再扩展，如峰值期持续时间较长，超过24小时，恢复正常缓慢，超过4天以上，或下降过程再度升高形成双峰、多峰，则提示可能发生心梗延展或新的部位又发生心梗。

02心肌肌钙蛋白

心肌肌钙蛋白是心肌细胞的特异性蛋白，一般在血液中含量极低，几乎测不到。心肌损伤时心肌肌钙蛋白释放到循环中，因此在心肌损伤时cTnT／I检测的敏感性和特异性很高。

1、参考值：

cTnT: 0.02～0.13μg/L，>0.2μg/L 为临界值，>0.5μg/L 可诊断急性心肌梗死。

cTnI : 0.1-0.2μg/L，>1.5μg/L 为临界值。

2、临床意义：

①早期快速诊断急性心肌梗死

高敏肌钙蛋白hs-cTn已经成为诊断心肌梗死的首选标志物

患者在30天内发生的非ST段抬高心肌梗死，通过cTn和心电图的确诊率在99%~100%之间，对于胸痛发作时间小于1小时的患者,有漏诊的可能。

连续动态观察两个时间点(如0-1小时、0-2小时或0-3小时)的cTn增高或降低(变化)，可提高诊断的准确率。

高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合症中的应用（罗氏hs-cTnT电化学发光第二代敏感方法）

②心肌肌钙蛋白T和心肌肌钙蛋白I可敏感地反映出小灶性、可逆性心肌损伤的存在。

③可用于溶栓后再灌注的判断。

03血清天门冬氨酸转氨酶

天门冬氨酸转氨酶（AST）又称谷草转氨酶（GOT），广泛分布于人体各组织。肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内含量丰富。红细胞AST约为血清的10倍，轻度溶血会使测定结果升高。

①参考值：<40U/L。

②临床意义：

AST在急性心肌梗死发生后6～12小时升高，24～48小时达峰值，持续5天或1周，随后降低。

因为AST不具备组织特异性，故单纯的AST升高不能诊断心肌损伤。

04血清乳酸脱氢酶及其同工酶

乳酸脱氢酶（LD）是葡萄糖无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的关键酶，广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、脑、红细胞、血小板等组织细胞的胞质和线粒体中。LD是分子量135KD的四聚体，由M型和H型亚单位构成5种同工酶：H4（LD1）、MH3（LD2）、M2H2（LD3）、M3H（LD4）、M4（LD5）。

①参考值：200～380U/L。

②临床意义：

发生心肌损伤时，心肌细胞膜破裂，线粒体、胞质内物质外漏到细胞间液及外周血中。乳酸脱氢酶及其同工酶LD1在急性心肌梗死发作后8～12小时开始升高，48～72小时达高峰，7～12天恢复正常。

连续测定乳酸脱氢酶，对于就诊较迟，肌酸激酶已恢复正常的急性心肌梗死患者有一定的参考价值。

05血清肌酸激酶

肌酸激酶（CK）是心肌中重要的能量调节酶，在ATP提供的能量下，催化肌酸生成磷酸肌酸和ADP，肌酸激酶主要分布在骨骼肌和心肌，其次为脑组织的细胞质和线粒体。

1、参考值：男性15～163U/L，女性3～135U/L。

2、临床意义：

①诊断急性心肌梗死：肌酸激酶于急性心肌梗死发病后3～8小时即明显升高，10～36小时达高峰，3～4日恢复正常。如肌酸激酶小于参考值上限可排除急性心肌梗死，但也应除外心肌小范围损伤及心内膜下梗死等情况。

②病毒性心肌炎时，肌酸激酶明显升高。

③多发性肌炎和各种原因引起的骨骼肌损伤、各种插管术和术后、肌内注射氯丙嗪等，肌酸激酶均可升高。

06肌酸激酶同工酶

CK是一种二聚体，由M和B两个亚基组成，有三种同工酶，CK-BB（分布在脑），CK-MB（分布在心肌），CK-MM（分布在骨骼肌）。

1、参考值：CK-MB 10-25U/L

2、临床意义：

①诊断急性心肌梗死：CK-MB于急性心肌梗死发病2小时后增高，9～30小时达高峰，2～3日恢复正常。CK-MB对急性心肌梗死诊断的敏感性及特异性均优于肌酸激酶。急性心肌梗死发病后CK-MB持续处于高水平，说明心肌梗死在继续；若下降后又升高，提示原梗死部位在扩展或又有新的梗死出现。

②心绞痛、心包炎、慢性心房颤动、心脏手术、冠状动脉造影也有CK-MB的升高。

③肌营养不良、多发性肌炎、肌萎缩、挤压综合征、肌内注射等，CK-MB也可轻微升高。

07综合比较

以肌红蛋白、肌钙蛋白、CK-MB等为代表的的心肌损伤标志物对比如下：

↑三种心肌损伤蛋白在AMI发生后的变化规律

↑几种心肌损伤血清标志物对诊断AMI的界值和特性

↑三项指标检测结果的临床意义

对心肌损伤标记物的测定应进行综合评价，对它们各自的特性应做到准确而全面的把握，再结合患者就诊时的不同状况灵活的选择合适的指标，采用点检测并结合动态监测，才能使它们的临床应用价值得到充分的发挥。

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