进楼宇、走线上…..家庭医生“天山模式”到底有多接地气？
2017-11-03 高嵩 健康点healthpoint
想要将医生和患者留在基层，管理方式要创新。上海长宁区的一种管理模式不仅新颖，而且接地气。
分级诊疗制度的成功与否，最终考量的是社区卫生服务的医疗能力与水平，是否可以真正解决让老百姓在家门口解决看诊、配药等诸多难题。
数据显示：截至2016年5月底，长宁区10家社区卫生服务中心共成立实名制家庭医生工作室44个，而天山街道的家庭医生工作室就占了五个。家庭医生签约累计315136人，签约率达到43.16%。签约患者到一二三级医疗机构就诊比例分别为76.14%、13.41%、10.45%，而非签约患者就诊比例为52.8%、37.97%、9.23%，有序医疗格局正在初步形成。
上海长宁区从上世纪90年代起一直作为国家基层改革的试点区，在家庭医生方面走得非常靠前： 2008年，长宁区开始在周家桥街道尝试家庭医生试点，与社区居民进行签约；2011年4月，在长宁区产生了上海市第一个家庭医生工作室——“陈华工作室”；2012年，长宁区被国务院医改办确定为十家“全科医生执业方式与服务模式改革试点区”之一。从2013年至今，长宁区又针对家庭医生服务进行了新一轮改革，尝试在社区卫生服务中心搭建平台孵化家庭医生工作室。
天山街道的家庭医生工作室数量在整个长宁区来看占比不高，但是其模式颇为新颖，考虑到了传统的老人、妇儿等社区居民之外的服务人群，并且在“工作室配搭经理”、“建立互联网+线上平台”等方面进行了一些探索，已经迸发出了一些市场化的火花。近日，健康点记者以“奇策论坛”案例的原因，走访了位于上海市长宁区的天山路街道社区卫生服务中心及其孵化的五间医生工作室，试图发掘“天山模式”中的创新点。
天山路街道社区卫生服务中心（以下简称“天山卫生中心”）服务的天山路街道位于长宁区中心地段，面积不大，只有1.91平方公里，可常住人口达到7.3万人，实有人口9.9万人，是一个人口密度非常大的老居民区，天山居民一大特点是老龄化比较严重，总人口三成以上都是年龄超过60岁的老人，对于社区卫生服务社会保障的依赖度比较高。天山路街道同时也处在大虹桥商圈的核心地带，周围企事业单位和写字楼都很多，除去居民以外，白领上班族密集，整体而言，中心服务人群数量远超过10万人。
天山路社区的家庭医生工作室孵化并非完全独立的项目，而是从属于长宁区整体的家庭医生工作室孵化计划。通过多轮孵化工作，长宁区在不同的街道总共培育了46个独立的医生工作室。街道与街道间的社群特点不同，医生工作室孵化就有各自的侧重点，像虹桥街道，由于是新小区、外籍人士居多，所以模式上会比较国际化，而天山路街道的特点在于商圈内的白领上班族比较多，中心在孵化医生工作室的时候因地制宜的考虑了这一点。
天山街道作为长宁区的一部分，其中心和工作室的发展不可能绕开长宁区整体的家庭医生工作计划，但是作为一个独立的街区，其也有自身与众不同之处，因此我们首先着眼于顶层设计上长宁区此轮改革中的政策大方向，再回归到天山街道，看它有哪些“接地气”的地方。
顶层设计支持家庭医生签约
上海长宁区的家庭医生工作室孵化能在2013年顺利启动，与政府在顶层设计上的推动密切相关，具体说，是与医保、医疗检测和药品流通方面的支持政策密切相关。
医保方面，早在2013年，长宁区卫计委就和上海市人社局达成了协议，从医保费用中支取每人120元家庭医生服务费给到医生工作室，虽然单次收费不多，但是签约人基数大，对于医生工作室发展也是一笔可观的资金支持。长宁区卫计委副主任江萍告诉健康点记者：“上海市长宁区在全国率先确定了家庭医生签约服务费的具体价格，很多其他地区的家庭医生签约服务费都是参照这一标准执行的。”
药品流通方面，长宁区制定了包括适量放宽688种基本药品种类的限制、二、三级医院延续用药、慢性病病情稳定的患者单次配药可以延长至1-2个月用量等16项“签约服务包”，不同类型的家庭医生签约病人都能在中间获得方便，对于家庭医生落地非常有好处。
举个例子：如果患者需要配688种基本药品种类以外的药，过去通常需要到二、三级医院去，在签约家庭医生之后，只需要递交药品申购单给家庭医生就可以在家等药了，连社区卫生中心都不用去，而药价则实行“原价进，原价出”，多出的运输成本由政府买单；慢性病患者病情稳定则适当增加配药量，可以减少病人往返的时间成本。
除此以外，长宁区卫计委还和医药公司合作推进处方外配，在市、区医保办的支持下，社区卫生服务站通过了上海市医保审核，实现医保直接结算联网。患者在看完病以后，用医保卡在服务站付费后，凭处方和发票到定点药店取药，定点药店专门开设了取药专柜和为社区卫生服务站的配送药品单设了存储间，取药非常方便。这些药物流通方面的便利措施也有利于引导居民在基层就诊。
医疗检测方面，基层本身条件相对简陋，很多影像和检查项目难以开展。而在2013年，由长宁区卫计委牵头建立了第三方检验诊断平台，家庭医生工作室和社区卫生服务中心将检验诊断工作外包给第三方实验室，在第三方检验诊断平台获得相关的检测报告，通过这种方式，基层的影像检测得到了赋能。长宁区卫计委副主任江萍表示：“为基础医疗机构配备的第三方独立实验室设备已经达到三级医院水平，患者对这些检查的信任度高，对于推进家庭医生落地很有帮助。”
“1+N”模式改善全科医生待遇
“陶医生”是我们的‘暖男’医生，”一位患者在陶齐渊工作室里笑着对健康点记者说。
这位“暖男”医生的工作室，自主开发了一整套适合脑卒中患者在家就地取材、开展康复训练的方法，还充分利用中医药特色，采用中药调理、中药茶饮、食补食疗方法，对包括胃炎、胃溃疡、消化功能不良、肥胖等胃肠功能失调引起的病症加以治疗。
▵陶齐渊工作室内景（图片来源：健康点记者拍摄）
像陶齐渊这样以自己名字命名的医生工作室，长宁区还有不少。
推进家庭医生落地，光有顶层设计还不够，医保、药品流通和医疗器械方面的支持政策只是为落地做了准备，落地是否成功其实很关键的还是提供服务的全科医生。
按照上海市政府在《推进分级诊疗制度建设的实施意见》中的要求，到2020年要实现每万名常住人口配备四名全科医生。按照天山街道的实有人口数计算，需要配备至少35名全科医生才能够满足分级诊疗的制度建设要求，而实际上天山街道只孵化有五个家庭医生工作室，每个工作室有两、三名全科医生，总数远达不到要求，因此在当前的浮华阶段招募到优秀的全科医生、留存优秀的全科医生就显得尤为重要。
对于医生择业，关注的无外乎三点：工作环境、薪酬待遇和职业发展。长宁区在这三方面做了很多工作使得基层的家庭医生工作室也具备吸引力。
工作环境方面，在2015年底，天山社区卫生服务中心开始全面推开工作室模式，七位家庭医生通过打擂台方式，参与工作室竞聘，最终选出了陶齐渊、谢智晋、王院星、乌昕薇、赵云玲五位家庭医生作为孵化家庭医生工作室的负责人并获得工作室冠名权。这五位负责人不单单分管业务上的事情，他们在全科的临床业务和研究方面都有着丰富的经验，未来还有可能成为全科方面的学科带头人，聘用医生在他们的工作室工作能得到很多的学习和成长空间；
其次，长宁区家庭医生工作室的一大亮点就是除却家庭医生、医疗助手、行政助手外，每个工作室还配备一名“经理”。“经理”主管日常杂事，包括协调居委会关系、包装公共卫生多项服务，管理诊所日常事务等的工作，这一职务安排可以让医生更加专注于自己的业务工作，减少医生低效率的劳动付出。
薪酬待遇方面，对于全科医生采取“1+N”的方式付薪，“1”指的是绩效内的收入，包含两部分收入，即“医保经费”和“预防保健经费”，“N”指的是绩效外收入，包含三部分收入，即“签约服务费”、“科教研服务费”和“衍生服务费”。比较有意思的是“N”的部分。
绩效内的收入一部分来自区上的奖励，医生工作室每招到一个本科生，区上奖励五万元，每招到一个研究生，区上奖励八万元，这些奖励会给到卫生服务中心，由卫生服务中心考核奖励全科医生；绩效外的收入则比较多元，家庭医生每签约一名居民将获得120元的签约服务费，由于这是一项基础性的工作，所以这项收入将平均分配给工作室的家庭医生。家庭医生工作室不仅是一个临床场所，也是一个科教研的场所，全科医生也可以通过带教、申请科研项目的方式获得一些经费收入。天山街道卫生服务中心院长华芳芳表示：“平均而言，全科医生的年收入能达到20万左右，但是要视个人的绩效而定。”
职业前景方面，工作室中的全科医生能够申请科研项目进行研究，也能进行教学，同时国外进修的机会也比较多，整体前景比较好。
瞄准白领 开辟新服务人群
长宁区基层医疗服务另一大创新之处就在于除了传统的社区就医人群外，关注到了另一个重要的群体——附近上班的白领。天山街道位于虹桥的核心商圈，周围高楼林立，里面的白领由于工作压力大很多都处于亚健康的状态，但“楼宇”实际上无论从公共卫生的角度还是商业化的健康管理的角度，都还是未被开辟的一块“处女地”。
这也是上海这样的一线城市尝试基层医疗探索市场化的端倪，“奇策论坛”对此案例关注点之一在于，除了发挥政府的作用来推动家庭医生“健康管理”的使命外，是否可发挥产业和市场作用来推动这种转化？
天山卫生中心在2016年承接了六个“便民服务进楼宇”政府项目中的“健康进楼宇”项目。从2016年起，天山卫生中心每周三都会开展“白领医小时”项目，并且每个月4次活动中，会有一次大型的主题活动向职场白领宣传健康保健方面的知识。通过公益方式，楼宇中的职人逐渐了解了天山卫生中心和五个家庭医生工作室。
▵陶齐渊医生走进区内办公楼宇为白领提供医疗服务
在和楼宇中的白领建立关联以后，中心通过线上线下的方式提供服务：一部分职场白领会开始到线下的中心或工作室寻求健康管理或者医疗方面的服务，而另一部分则会通过针对白领及其家庭设计出“天齐健康保健套餐”获得服务，所谓“天齐健康保健套餐”指的是医生工作室的医生利用8小时以外时间，在长宁区家庭医生第二执业点——网络“家友诊所”APP，为购买套餐者提供健康评估、电话咨询、护士陪诊、预约上门等服务。一些设置上比较有特色的项目，比如睡眠调理就非常受白领欢迎。
“家友诊所”APP是由第三方搭建的平台，平台上的医生全部来自于长宁区的服务中心或者家庭医生工作室，长宁区家庭医生每周工作时间规定为40小时，其中32小时可在第一执业点执业，余下8小时可在区内网上健康服务平台“家友诊所”执业。
除了“线上线下”直接To C的方式以外，中心和工作室还和携程等区内企业达成了一些合作。比如陶齐渊工作室就在携程签约43户，签约服务费达数万元。
江萍告诉健康点：“天山方面和携程的合作有两种方式，一是由‘家友诊所’向携程提供一些高端用户使用的定制健康医疗服务，由携程方面集中采购；一是携程将内设的医疗机构外包给工作室，携程提供场地，中心和工作室外派医生到企业内部进行服务。” 江萍还表示春秋旅游也有意向和“家友诊所”进行类似模式的合作。
这些合作令人对社会资本融入社区卫生服务中心平台产生了一些想象空间。华芳芳表示：“之前更多考虑的是公益层面的一些服务，今年开始天山卫生中心包括整个长宁区都在尝试探索一些市场化的方式。”
综合来看，长宁“天山模式”没有其他的基层医疗改革那么系统全面，但是在一些细节上，比如基层医疗服务人群、线上线下的模式探索、药品流通等方面做得非常仔细，它可能不是最“高大上”的模式，但可能是最“接地气”的一个。
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