中日对比:PEG IFN治疗慢性丙肝的疗效很大化
2012-07-02 庞琳娜 中国医学论坛报
【导语】目前,丙型肝炎病毒(HCV)感染率的不断升高,慢性丙型肝炎已成为继乙型病毒性肝炎后的又一重大病毒性肝病。据统计,全球抗-HCV血清阳性率为0.6%~3%。近年来抗HCV治疗取得了可喜进展。聚乙二醇干扰素(PEG IFN)/利巴韦林(RBV)标准方案的持续病毒学应答(SVR)率令人振奋,直接抗病毒药物(DAA)获准进入临床,有望形成新的治
【导语】目前,丙型肝炎病毒(HCV)感染率的不断升高,慢性丙型肝炎已成为继乙型病毒性肝炎后的又一重大病毒性肝病。据统计,全球抗-HCV血清阳性率为0.6%~3%。近年来抗HCV治疗取得了可喜进展。聚乙二醇干扰素(PEG IFN)/利巴韦林(RBV)标准方案的持续病毒学应答(SVR)率令人振奋,直接抗病毒药物(DAA)获准进入临床,有望形成新的治疗方案,并进一步提高SVR率。
在2011年更新的欧洲肝脏研究学会(EASL)和2012年亚太肝脏研究学会(APASL)丙肝治疗指南中[2011EASL+临床实践指南:丙型肝炎病毒感染的管理.pdf][2012+APASL+丙型肝炎病毒感染共识和治疗程序.pdf],充分展示了这些最新成果。近日,丙肝领域国际知名专家、日本仓敷医学中心久保木真(Makoto Kuboki)教授来华就丙肝治疗进展进行讲学,与大家分享了日本应用PEG IFN的经验,由于日本在疾病特点及诊疗方案方面有诸多与中国类似的地方,因此,久保木真教授的经验对我国医师的临床实践具有重要参考价值。
在2011年更新的欧洲肝脏研究学会(EASL)和2012年亚太肝脏研究学会(APASL)丙肝治疗指南中[2011EASL+临床实践指南:丙型肝炎病毒感染的管理.pdf][2012+APASL+丙型肝炎病毒感染共识和治疗程序.pdf],充分展示了这些最新成果。近日,丙肝领域国际知名专家、日本仓敷医学中心久保木真(Makoto Kuboki)教授来华就丙肝治疗进展进行讲学,与大家分享了日本应用PEG IFN的经验,由于日本在疾病特点及诊疗方案方面有诸多与中国类似的地方,因此,久保木真教授的经验对我国医师的临床实践具有重要参考价值。
中国HCV感染流行特征
亚洲是HCV感染高发区,1992-1995年中国病毒性肝炎血清流行病学调查显示,普通人群HCV感染率为3.2%,虽低于印度(9%),但由于人口基数大,估计总感染人数高达3840万。中国HCV感染率以东北地区最高(4.6%),无性别分布差异,按年龄段分析,40~50岁人群发病率最高(4%)。
中国的HCV基因型与日本非常相似,包括1a、1b、2a、2b和3a,其中以1b 和2a最多见,占70%~80%。已知HCV基因型可预测抗病毒治疗的疗效,基因2/3型患者的治疗应答优于基因1型患者。 基因型1b患者对治疗的应答差,且与进展为肝细胞癌(HCC)密切相关。因此,在中国和日本,抗HCV治疗更应引起关注。
抗HCV治疗选择
干扰素(IFN)治疗不仅可清除HCV,更重要的是,可延缓发生HCC的进程,对IFN治疗后获得SVR的患者随访20年,进展为HCC的比例显著低于非IFN治疗和IFN治疗应答不佳的患者。同时,病毒清除后已发生的肝纤维化亦可恢复。无论从疗效还是预后角度,IFN治疗均获得学术界的公认和多国指南一致推荐。
表 2009年版日本慢性丙型肝炎治疗指南关于抗HCV的推荐意见
日本2009年版《慢性丙肝治疗指南》建议,在高病毒载量患者,对基因1型者建议给予PEG IFN α-2a /RBV或PEG IFN α-2b/RBV(48~72 周),对基因2型患者建议给予PEG IFN α-2b/RBV(24周)。在低病毒载量患者,对基因1型者建议给予IFN单一疗法(24 周)或PEG IFN α-2a(24~48 周),对基因2型患者建议给予IFN单一疗法(8~24周)或PEG IFN α-2a(24~48 周)(见表)。
PEG IFN在日本临床应用概况
图1 PEG IFN α-2b与PEG IFN α-2a在日本市场的占有率
市场占有率 在日本临床应用的各种干扰素中,PEG IFN α-2b市场占有率最高(50.5%),就PEG IFN而言,PEG IFN α-2b与PEG IFN α-2a的市场占有率分别为68.5%和31.5%(图1,源于2008年IMS/MIDAS统计数据)。对仓敷医学中心1992-2011年的临床病例进行分析发现,应用PEG IFN α-2b治疗的患者数亦远高于PEG IFN α-2a(1182例对387例),可见PEG IFN α-2b是日本抗HCV治疗标准方案的主要组成药物。
抗病毒疗效 不同的PEG IFN应用于日本HCV感染患者的疗效类似。2007年发表的一项Ⅲ期随机多中心双盲试验纳入日本基因1b型慢性丙肝患者共200例,随机分为PEG IFN α-2a/RBV和PEG IFN α-2a/安慰剂组。结果显示,治疗48周后,两组的SVR率分别为60.6%和46.7%。应用PEG IFN α-2b进行的一项患者特征相似的临床研究得出了类似的结果,初次接受和再次接受PEG IFN治疗者的SVR率分别为57.8%和55.8%。对于基因2a/2b 患者,研究显示,PEG IFN α-2a单一疗法48周的SVR率为70.9%,对复发患者续以PEG IFN α-2b/RBV治疗24周,SVR率仍可达87.5%。
副作用 两种PEG IFN在日本临床应用中的副作用发生情况显著不同,以PEG IFN α-2a的副作用发生更多见。仓敷医学中心的数据显示,139例接受PEG IFN α-2a治疗患者严重副作用发生率高达10.8%,包括脑出血、消化道出血、间质性肺炎等,而14例接受PEG IFN α-2b治疗患者严重副作用比例相对较低,仅为1.4%。
图2 PEG IFN α治疗期间血小板下降的情况
(PEGIFN α-2b 治疗期间在血小板下降方面的安全性优于PEGIFN α-2a)
2003-2006年日本临床应用PEG IFN α-2a的严重副作用统计显示,因副作用导致的死亡共27例。血小板下降是IFN类药物主要的不良反应之一。PEG IFN α-2b和PEG IFN α-2a治疗期间血小板最多下降30%和49.9%,以后者更为严重(图2)。贫血是IFN的又一重要不良反应,临床病例分析显示, 在PEG IFN α-2a单药治疗和PEG IFN/RBV治疗时可观察到显著的血红蛋白水平降低,分别达2 g/dl和4 g/dl,PEG IFN和RBV可能均参与了血红蛋白降低。建议在抗HCV治疗过程中密切随访患者的网织红细胞计数,根据贫血情况及时对抗病毒药物剂量进行调整。
优化PEG IFN治疗策略
副作用处理 对PEG IFN引发的皮疹,类固醇激素药膏可有效应用于局限性病变的治疗,如为广泛性病变,可应用抗组胺药、激素(泼尼松龙)并减小 PEG IFN剂量。对用药期间的胃肠道反应,质子泵抑制剂可有效缓解上腹痛、烧心等,激素(泼尼松龙)和舒必利等可有效改善食欲减退。
剂量调整原则 PEG IFN α -2b的推荐剂量为1.5 μg/kg,剂量应依据患者实际情况(体重和副作用发生)适当调整以确保安全性,其多种剂量包装为按体重给药和调整剂量提供了可能。在临床上,可应用如下公式计算给药剂量:精确剂量=体重×1.5 μg(65岁以上患者应调整为:精确剂量=体重×1.2 μg)。
同时,PEG IFN的使用过程中应注意保持中性粒细胞和血小板不少于正常值的50%,对出现血红蛋白、网织红细胞计数下降患者,应降低PEG IFN剂量至10~20 μg直至网织红细胞上升。RBV的推荐剂量为10 mg/kg,亦应根据患者实际情况调整。对体重<60 kg、60~80 kg和>80 kg的患者,RBV建议剂量分别为600 mg、800 mg和1000 mg,此外,血红蛋白水平也是调整RBV剂量的一个参数,若血红蛋白水平在PEG IFN α-2b减量后仍持续下降,建议将RBV减量为日平均剂量150 mg/d。
新方案探讨 DAA进入临床,为HCV治疗注入了新的活力。PEG IFN/RBV联合DAA有望成为新的抗HCV治疗方案。
已有研究显示,PEG IFN α-2b/RBV联合DAA较PEG IFN α-2b/RBV可进一步提高抗病毒疗效。预计不久的将来DAA在日本即可上市,多项在研的联合DAA治疗研究必将为进一步优化HCV治疗提供新的证据。
■ 小结
日本与中国主要的HCV基因型均为1b 和2a,在治疗策略上也很类似,均推荐PEG IFN/RBV方案。PEG IFN α-2b是日本主要的 PEG IFN,因其临床安全性优于PEG IFN α-2a,目前市场占有率也高于PEG IFN α-2a。根据患者体重和副作用情况调整PEG IFN α-2b剂量可使其治疗获益最大化,促进PEG IFN治疗的优化。联合DAA的新联合方案将为HCV治疗提供更优的选择。
小提示:本篇资讯需要登录阅读,点击跳转登录
版权声明:
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,或“梅斯号”自媒体发布的文章,仅系出于传递更多信息之目的,本站仅负责审核内容合规,其内容不代表本站立场,本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,或“梅斯号”自媒体发布的文章,仅系出于传递更多信息之目的,本站仅负责审核内容合规,其内容不代表本站立场,本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言
#慢性丙肝#
102
#PE#
69
#IFN#
84
#PEG#
74