一个闹“笑话”的影像诊断，看看多少人会犯同样错误！

今天遇到一个比较有意思的病例，看似简单，但并不简单；当你不知道这个病的时候你就会闹“笑话”。

男性 40岁 体检

测了下CT值，脂肪密度！你会考虑是脂肪瘤？ 这个是脂肪瘤嘛？

增强

这难道不是脂肪瘤嘛？

下面带大家一起学习这篇文章，下次看到可千万不要闹“笑话”

Glisson包膜假脂肪瘤是一种罕见的良性包膜下病变，通常影响中老年男性。它们由退化的脂肪组成，被认为来自于分离的腹腔上皮脱落物。在计算机断层扫描(CT)成像上，与肝实质相比，Glisson包膜假脂肪瘤边界清楚，且密度比较低。本病例报告检查了同一患者的连续三次CT动态复查情况，显示Glisson包膜假脂肪瘤在四个半月的时间内移位到肝包膜下。据我们所知，这是第一个有记录的Glisson包膜假脂肪瘤随着时间的推移而发生位置迁移的病例，它支持了一个迁移的上皮体附着物形成Glisson包膜假脂肪瘤的假说。对相关文献和所提出的案例进行了全面的回顾和讨论。

1 介绍

复杂的人体解剖学的结构有时在影像表现上不寻找的方式展现出来。通过Glisson包膜假脂肪瘤的病理生理学中可以的出来很不常规， 虽然这些肝肿块是良性的，但研究它们可以突出肝包膜独特的解剖结构，许多放射科医生并不知道其细微差别。

在这个病例报告中，我们提出了四个半月时间Glisson包膜假脂肪瘤可以发生位置迁移的证据。据我们所知，这是第一个有记录的这个病变可以随时间发生位置变化的病例。本文提供的临床数据支持了这些病变来自分离的上皮附属物的假设，我们发现这些上皮附属物可以在肝包膜的潜在空间内自由移动的假设。本病例报告旨在提供肝包膜解剖的综述，试图解释是什么使肝脏特别容易发生这种现象的原因，有助于诊断含脂肪的肝脏病变。

2 案例报告

一名81岁男性肺癌晚期患者，但没有发生腹部转移。然而，在肝后内侧包膜下邻近S6段发现一个1.8cm脂肪低密度肿块(−78HU)（图1）。该肿块被认为是良性的，很可能是脂肪瘤或假脂肪瘤。2个月后，患者进行了PET-CT检查。没有发现高摄取可疑的腹部转移灶。然而，在肝脏包膜下依然可以看到1.8cm的脂肪低密度病变，这次是在肝节段VI/VII节段的后侧和略上侧（图2）。该病变FDG摄取不高，则可以推断为良性病变可能。2个月前CT扫描的肝S6段包膜下表面的病变没有看到。

患者于首次腹部CT后四个半月(PETCT后两个半月)因上腹痛就诊。行CT增强扫描，显示肠系膜区、腹膜后和肝门区淋巴结肿大，发现转移性病灶。此外，在右肝前部包膜下可见一个1.8cm的低密度肿块，密度为脂肪样低密度（图3）。在之前的扫描中所看到的VI/VII节段后上侧的脂肪样低密度病变没有看到。病变的内部脂肪密度和特征性的包膜下位置有利于Glisson包膜假脂肪瘤的诊断。

图1 

轴位(A)和冠状位(B)CT增强图像，沿肝后内侧和肝包膜表面可见1.8cm椭圆形脂肪样低密度肿块（白色箭头）。这些是患者最早的影像资料；

图2

首次腹部CT增强后2个月接受PET-CT检查图像；我们可以发现肝VI/VII段包膜下可见脂肪样低密度，原先处病灶没有出现。

图3

这是患者距离第一次接受腹部增强CT后的四个半月CT增强图像。我们发现这次脂肪样低密度病变现在位于肝顶部包膜下（箭头）

3 讨论

肝包膜有两层：外浆液层，内层称为格里森包膜。浆液层覆盖了肝脏的大部分区域，除了肝裸区（位于肝脏的横膈肌表面）、肝门和胆囊与肝脏的韧带附着部位。然而，格里森包膜是一种由III型胶原蛋白形成的纤维包膜，包围着整个肝脏。这种解剖特征，以及肝脏的其他解剖和生理特征，使肝包膜易于发生各种病理变化；

格利森包膜假脂肪瘤很罕见（0.2%），是肝脏良性病变，通常见于老年男性（平均年龄67岁）。它们是大量的变性脂肪，被包裹并粘附在肝脏上，通常在横膈肌表面的包膜下空间。格利森包膜假脂肪瘤被认为是肝脂肪瘤退化或脱落的上皮样附属物。上皮样附属物是来自结肠浆膜表面的含脂肪的腹网膜，通常只有在发生炎症时才能在CT图像上可见。在CT上，这些病变通常表现为肝表面边界清楚的结节，脂肪样低密度(−10至−100HU)，低于正常肝实质。患者通常无症状，但也可以表现为类似于阑尾炎或憩室炎的腹痛。关于患者既往腹部手术史是否是这些病变发展的危险因素，目前存在争议；

4 鉴别诊断

浆膜转移和孤立性坏死结节都是周围性肝病变的鉴别诊断。浆膜转移可发生在许多不同类型的肿瘤中，典型的表现为结节性增厚；包括肝包膜，并可能伴有腹水和强化的大网膜软组织结节。格利森包膜假脂肪瘤的脂肪样低密度使其很容易与浆膜转移瘤区分开来。除了浆膜转移外，孤立性坏死结节在文献中被描述为实质内，在肝包膜下位置，通常发现累及右肝叶，与邻近的肝实质相比，它们是低密度（但不是脂肪样低密度），并且增强不会强化。其他鉴别包括局灶性肝脂肪变性、腺瘤、术后大网膜填充物、畸胎瘤、脂肪肉瘤、血管平滑肌脂肪瘤、脂肪瘤、肝细胞癌和再生结节。

这个病例还提出了一个问题，即这些病变在肝包膜内的迁移是不常见的，还是一个迄今为止才被注意到的特征。PGCs的诊断通常是偶然的，这意味着病变在发现之前可能已经存在多年。如果他们确实有迁移性质但往往最终固定在肝脏的膈肌表面，那么也许这个特征一直没有注意到现在是因为主要的脂肪样低密度使识别困难时对接在腹膜腔的脂肪。PGC与肝实质之间的密度差异使其更容易发现。目前尚不清楚PGC是否是导致该患者症状的原因，因为该患者仅在PGC到达膈下表面时才报告了腹痛。

5 小结

格里森包膜假脂肪瘤是一种良性的由变性脂肪组成的肝包膜下病变，可能来自一个脱落的上皮附属物。假脂肪瘤可以在包膜下位置迁移，这有助于将该病变与其他恶性病变如转移区分开来，转移可以是包膜下，但通常位置固定，不会发生迁移。

本文内容参考PMID: 32645534