JAMA：JNC8版高血压指南可信度

James及其同事发表在JAMA上的这篇文章中包含了期待已久的JNC8高血压管理指南。

由于指南的制定越来越注重循证依据和具体建议，因此在过去十年间，指南对临床治疗的作用也越来越重要，但随之而来的是人们对指南制定过程的质疑。医学研究所（IOM），抓住当前关注的焦点，于2011年就指南的质量标准发表了题为“临床实践指南，值得信赖”的报告。对新版高血压管理指南而言，除了专家制定指南的过程，其外部评审的某些方面也削弱了它的公信力。

国家心肺血液研究（NHLBI）所于2008年成立了JNC8委员会专家小组，该小组决定执行IOM研究委员会的指南质量标准，而不再沿用早先JNC专家小组的实践标准。JNC7指南中，委员会对高血压管理进行了全面的评审，但并未对其证据进行系统性评价，同时对报告中许多领域证据的质量和适用范围也未提及，因此指南的一些建议及其证据之间的逻辑联系并不明确。JNC7指南报告描述了与委员会成员利益相关的内容，但并未指明在对这些内容进行投票时相关人员是否回避。

作为指南制定过程的一部分，新版高血压指南的专家小组对随机临床试验证据进行了系统性回顾和评价，在此基础上提出建议，并对支持各项建议的证据进行了分级，同时报告了相关利益冲突，并让专家小组的利益相关人员在投票时回避。由于有了这些变化，相对于JNC7指南，新版指南更接近IOM标准。

专家小组向NHLBI提交指南草案后，即开始了外部评审过程。据James等人透露，NHLBI将指南草案提交给了16个联邦机构以及20位高血压领域的评审专家。此外还包括个人评审，均是心脏病学、肾脏病学、初级保健、药理学、研究（包括临床试验）、生物统计学以及其他相关领域的专家。作者称，他们共收到了来自16位个人评审以及和5个评审机构的回复。

专家小组于2013年6月完成了指南的修订工作，NHLBI在此时宣布其在向美国心脏协会和美国心脏病学院（AHA&ACC）提交指南制定程序。相对于将高血压指南提交给这些机构进行评审，专家小组将指南投给了JAMA杂志，同时接受了内部和外部的同行评审。

因此，医生及读者们都面临着一个重要的问题，就是尽管新版指南经过了广泛评审，但却一直没有提交给NHLBI指定负责指南项目的特别机构进行评审。专家组一反常态的做法引发了4个疑问：首先，决定指南可信度的关键因素是什么？第二，如何对指南进行衡量？第三，专家评审对指南的作用何在？第四，让公众信赖指南的方法是什么？

决定指南可信度的关键因素是什么？

IOM委员会制定了8项标准，我们只关注其中4项。首先，对相关利益冲突的积极管理必不可少。IOM委员会认为应该向公众披露相关利益冲突，并且有关专家组成员不应该对有关议题进行投票。第二，系统评估应该是指南制定的第一步，应将小组成员不重视相关证据的可能性降到最低。第三，专家小组必须解释根据某项证据提出建议的理由。第四，外部评审过程应包括利益相关者，发布的报告草案征求公众意见，并记录评审意见和小组回复。

指南是否通过了IOM标准的检验？

NHLBI指定的委员会能够符合IOM的前3条标准，但可能与IOM的外部审查标准还相差的远。从公布的评审细节来，这些高血压指南，比如在近期发布的心血管风险评估指南和血胆固醇管理指南，都没有公布初稿征求公众意见。虽然如此，指南中的建议依然能够准确反映出有力证据。

专家评审对指南的作用何在？

外部评审能够指出被委员会忽略的证据、研究的缺陷、逻辑推理的错误，以及不合理的建议等。指南的可信度取决于外部评审的彻底性和专家小组对评审意见所作出的反应。该版高血压指南的作者保留了评审意见以及小组专家根据评审意见修改指南的细节记录，作者称，他们会将这一记录提供给感兴趣的团队。

公众信赖指南的途径是什么？

由于指南质量参差不齐，IOM在2006年的一项研究中提出应建立指南市场，从而使用户可以对不同机构的指南进行比较。随着GRADE标准和IOM委员会质量标准的公布，这一概念得到了进一步发展。这种方法以对质量标准的遵守进行衡量，但目前仍处于发展早期阶段。

由于指南对医疗实践的指导作用日益提升，指南建立和修订程序的严谨性和透明度就显得关系重大。本文的重点在与对该版高血压指南外部评审提出的一些担忧。指南制定专家小组通过向任何有质疑的人分享指南评审和修订过程报告正面回应了这些问题。但用户是否应该信赖一项没有征求过公众意见的指南？由于指南对实践的重要性日益增加，是否需要一个中立的第三方团队对修订过程进行管理？这些问题还有待公开辩论才能得出答案。同时，该指南的专家小组决定公开其评审过程接受公众监督的做法也对其他指南的制定提出了挑战。

作者系英国达特茅斯卫生政策与临床实践研究所，盖泽尔医学院 Harold C. Sox博士，《内科学年鉴》主编。

原文出处：

Harold C. Sox.Assessing the Trustworthiness of the Guideline for Management of High Blood Pressure in Adults.JAMA. Published online December 18, 2013. doi:10.1001/jama.2013.284429