肾素瘤：全球仅报道了100例的罕见高血压病因
2018-10-10 蔡军 刘力生 孙宁玲 吴海英 中国高血压疑难病例荟萃
患者男性，10岁，因“间断头痛2年，右半身活动不利1月余”于2011年12月收住北京协和医院诊治。患者2年前无明显诱因出现间断头痛，伴乏力、面色潮红，偶有恶心、呕吐，持续时间不详，可自行好转或服用索米痛片后好转，频率从每月数次至2~3个月一次不等，未监测血压。2011年11月无明显诱因再次出现头晕、头痛，并出现短暂意识障碍及大小便失禁，意识恢复后头痛症状逐渐加重，并逐渐出现右手持筷不能、右下肢无力
病史摘要
患者男性，10岁，因“间断头痛2年，右半身活动不利1月余”于2011年12月收住北京协和医院诊治。患者2年前无明显诱因出现间断头痛，伴乏力、面色潮红，偶有恶心、呕吐，持续时间不详，可自行好转或服用索米痛片后好转，频率从每月数次至2~3个月一次不等，未监测血压。2011年11月无明显诱因再次出现头晕、头痛，并出现短暂意识障碍及大小便失禁，意识恢复后头痛症状逐渐加重，并逐渐出现右手持筷不能、右下肢无力及活动不利，就诊于当地医院，测血压209/180mmHg，血钾2.8mmol/L。头颅CT示右侧基底核区脑出血，予积极降压（硝普钠、酚妥拉明、氨氯地平、卡托普利、利尿剂）后血压控制在130~140/110mmHg。完善相关检查示：ALD及AT-Ⅱ升高，血ACTH、17-OH、17-酮及24小时尿VMA均正常范围；腹部CT平扫、双肾动脉MRA未见异常。患者第3胎第2产，父母非近亲结婚，足月顺产，母乳喂养，10个月添加辅食，开始说话、走路时间同同龄人，无明显生长加速。
既往史无特殊。家族史：父母体健，姐姐19岁，体健；舅舅、姑姑有高血压，均在40岁后发病，外祖母63岁，因“脑出血”去世。
体格检查
卧位左上肢B.168/134mmHg，右上肢B.170/140mmHg，H.96次/分，体重45kg，身高144cm，神清，甲状腺不大，心肺腹（-），脐旁未闻及血管杂音，双下肢无水肿，右上肢及右下肢肌力Ⅳ级，左上肢及左下肢肌力Ⅴ级。左侧巴宾斯基征阴性，右侧可疑阳性，阴茎长5cm，双睾丸8/8ml，阴毛Ⅰ期。
辅助检查
电解质：K.2.9mmol/L，Na.137mmol/L，Cl.97mmol/L。
尿电解质：24小时UK.60.8mmol（补钾后血K.3.6mmol/L），24小时UNa.182mmol，24小时.Cl-134mmol。
动脉血气分析：p.7.508，PCO.39.9mmHg，PO.98.9mmHg，HCO3.26.8mmol/L，B.7.4mmol/L。
表40-1卧立位醛固酮及卡托普利试验结果
腹部CT：右肾下极占位（图40-1），符合肾素瘤表现。
图40-1腹部CT
鉴别诊断检查：
生长激素轴：G.0.3ng/dl，IGF-.142ng/ml。
甲状腺功能：FT.4.04pg/ml，FT.1.56ng/dl，TS.2.98μU/ml。
性腺轴（-）。
HPA轴：ACT.7.2pg/ml，血F（8am）5.35μg/dl，血F（0am）1.46μg/dl，24hUF.34.0μg。
尿儿茶酚胺：24小.N.33.17μg，24小..5.63μg，24小.D.210.09μg。
肾动脉彩超及肾血流功能显像均未见异常。腹部B超（-）。
高血压并发症：
头颅CT：右侧基底核区脑软化灶。
AC.9.8mg/mmolCr，24小时尿蛋白0.15g。
心脏超声未见明显异常。
眼底检查示双眼高血压视网膜病变Ⅳ期。
入院诊断
右肾肾素瘤。
诊治经过与诊治思维
1.简要治疗经过
行腹腔镜下右肾肿瘤切除术，术后病理：球旁细胞瘤，生长活跃，免疫组织化学：Vimentin（+），CD3.（+），CD31（血管+），Syn（+/-），CgA（-），AE1/AE.（-），HMB45（-），S-100（-），SMA（-），Ki-67index（20%），PAS染色（+）。电镜可见典型特异的菱形结晶状分泌颗粒（图40-2）。
术后停用降压药，复查肾素活性降至0.49ng/（ml·h），血钾水平升.4.0mmol/L，监测患者血压正常。术后4年随访，患者血压仍正常，110~115/65~76mmHg，复查血钾正常。
图40-2电镜
2.诊治思维
病例特点：①10岁男童，病程2年；②血压持续重度升高伴中度低钾血症，并发脑出血；③肾素活性和醛固酮水平均升高；④CT示右侧肾脏1cm占位，轻度强化。
患者高血压、低钾血症，根据肾素活性及醛固酮水平可分为3类（图40-3）：
图40-3高血压合并低钾血症的鉴别
（1）原发性醛固酮增多症，为肾上腺皮质增生或腺瘤，分泌醛固酮增多，导致水钠潴留、高血压、低钾血症，肾素-血管紧张素系统活性受抑制。
（3）非醛固酮导致的容量增加，表现为RAAS受抑制：①Liddle综合征，为常染色体显性遗传，由编码集合管细胞上皮钠通道（ENaC）β或γ亚单位的基因（SCNN1B.SCNN1G）突变，导致集合管细胞表面ENaC增多，钠吸收增加。其临床特征为高血压、低钾血症、代谢性碱中毒、低血浆肾素活性和低醛固酮。②类盐皮质激素分泌增多，包括库欣综合征及去氧皮质酮增加等，后者多见于先天性肾上腺皮质增生症（11β-OHD及17α-OHD）。③皮质激素灭活减弱，见于表观盐皮质激素过多综合征（AME）及使用甘草制剂后，前者发病率极低，为11β羟基类固醇脱氢酶2基因（HSD11B2）突变导致，使皮质醇不能转化为皮质素，大量的皮质醇积聚在肾脏，与盐皮质激素受体结合，促进水钠潴留，导致高血压、低钾血症。但RAAS系统为受抑制表现。
该患者检查提示高肾素活性和高醛固酮水平，明确为继发性醛固酮增多症。完善24小时尿儿茶酚胺测定、生长激素及甲状腺功能排除内分泌相关疾病引起的高血压。进一步寻找继发性醛固酮增多症的病因，查尿常规、肾功能、双肾B超正常，除外肾性高血压；双肾动脉B超及肾血流功能显像正常，除外肾性及肾血管性因素；腹部CT增强扫描发现右肾占位，因此临床诊断考虑为肾素瘤，并最终经病理证实。
肾素瘤是一种罕见的肾脏内分泌肿瘤，目前国内外报道约100例，北京协和医院已诊治十余例。患者好发年龄为20~30岁，儿童少见，年龄小于10岁的患者目前仅有4例报道。该肿瘤来源于肾小球旁器入球小动脉演化的平滑肌细胞，是以合成、分泌肾素为主要特征的肿瘤。肾素瘤通过分泌肾素，启动RAAS，引起严重的高血压、低钾血症等临床表现。实验室检查可检测到高肾素活性、高醛固酮水平。CT平扫表现为稍低或等密度，由于肿瘤体积往往较小，且常位于肾实质内部，有时CT平扫不能发现病变。增强CT可见轻至中度强化。动脉造影检查表现为少血管或无血管区，由于肿瘤体积小，动脉造影有时不能发现病变。因肾素分泌为间断性，且右肾静脉常常分为2支，导致肾素瘤双肾静脉取血假阴性率高。肾素瘤确诊需病理。电镜下肾素瘤细胞质内见特征性的菱形前肾素分泌颗粒和肌原纤维，可明确诊断。本病手术切除是首选治疗方法。由于肾素瘤多为良性，迄今仅有3例报道为恶性，文献报道施行保留肾单位手术的病例术后少有肿瘤复发或转移。
本例患者临床表现典型，但因瘤体较小，外院腹部CT平扫及我院腹部B超均未发现病灶，提示对CT平扫及腹部B超阴性的患者也不能完全排除肾素瘤的诊断，需做增强CT检查明确。因肾素瘤是一种可经手术完全治愈的疾病，临床中，高血压、低钾血症、高肾素活性的患者均应考虑到肾素瘤的可能。肾素瘤的诊断要点：①难治性高血压；②可伴低钾血症；③肾素活性和醛固酮水平明显升高；④影像学提示肾脏占位性病变；⑤最终诊断有赖病理。
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