Critical Care Medicine：美国重症医学会关于成年危重症患者快速诱导插管的临床实践指南

翻译 东南大学附属中大医院 郑瑞强

审校 东南大学附属中大医院 张曦文

理论基础：在快速诱导插管（rapid sequence intubation，RSI）过程中，紧急气道管理在药物和非药物应用方面存在争议和实践差异。

目的：提供针对与 RSI 相关的药物和非药物方面的循证建议。

设计：指南专家组由 20 位有 RSI 和急诊气道管理经验的危重症医学会成员组成，从 2018 年专家小组成立到 2020 年间至少每月举行一次线上会议，并在 2020 年重症医学年会上进行面对面讨论。指南专家组包括药剂师、医师、一位执业护士和一位在急救医学、重症医学、 麻醉学和院前急救医学方面均有经验的呼吸治疗师；邀请了一位方法学家和图书管理员担任顾问。在指南制定过程中遵循并执行利益冲突政策。

方法：专家组成员提出了人群、干预、比较和结局（Population, Intervention, Comparison, and Outcome，PICO）问题，并投票选择了最具有临床意义的问题纳入指南。每个问题分配给两位专家小组成员，他们使用预先确定的检索词精炼 PICO 措辞，并审查现有的最佳证据。采用建议、评估、发展和估计分级（Grading of Recommendations，Assessment， Development，and Evaluations，GRADE）框架，根据证据质量和专家共识，对每个 PICO 问题给予“强”或“有条件”推荐。证据可行时予以推荐，证据不明确时予以建议； 干预获益大于风险但无支持干预的直接证据时予以最佳实践声明。

结果：从最初提出的 35 个 PICO 问题中选出 10 个。RSI 指南专家组发布了 1 项推荐（强推荐、 低质量证据），7 项建议（有条件的推荐，中等、低或极低质量的证据）和 2 项最佳实践声明。 专家组对其中1个 PICO 问题提出了两个建议。由于缺乏证据，对其中1个PICO问题没有提出任何建议。

结论：使用 GRADE 原则，跨学科专家组达成了实质性支持 RSI 的一致建议。专家组还确定了需要通过未来研究来解决的问题。

专家述评

美国重症医学会关于成年危重症患者快速诱导插管的临床实践指南

黄勇波 / 黎毅敏　广州医科大学附属第一医院重症医学科

紧急气管插管是呼吸生命支持的重要支柱，是 ICU 内抢救患者的关键措施之一。其中，快速序贯插管（rapid sequence intubation，RSI）是实施紧急气道管理的常见策略。RSI 的定义是在使用镇静麻醉药物及神经肌肉阻滞剂（neuromuscularblocking agent，NMBA）后，对重症患者进行快速气管插管，旨在优化插管条件并降低误吸和插管失败风险，减少气管插管并发症，为患者快速且安全建立有效气道。然而，多项临床研究报告显示 RSI 治疗患者的临床结局具有高度异质性^{[1, 2]} ，其中，RSI 期间的药物及非药物干预措施仍然存在争议。因此，为了制定系统有效的 RSI 临床实践指南，由 20 名具有 RSI 和紧急气道管理 经验的美国重症医学会成员组成的指南小组在建议、评估、发展和估计分级（Grading of Recommendations，Assessment， Development，and Evaluations，GRADE）框架下，通过系统总结分析以往的研究，对 RSI 中的 10 个人群、干预、比较和结 局（Population, Intervention, Comparison, and Outcome，PICO）问题进行了详细阐述并形成指导建议，为 RSI 的临床实践和管理提供证据支持。

据既往经验，误吸等引发的气道功能障碍是导致 ICU 患者死亡的重要原因，因此，建立紧急气道是挽救患者生命的重要手段。 传统做法是在患者“清醒”状态下插管以保持气道反射。然而，由于上呼吸道神经分布较多，喉镜检查可以引起强烈刺激，增加患者呕吐和误吸的风险。随着研究进展，对于误吸风险高的患者，通过快速序贯诱导给予镇静麻醉药物及 NMBA，可以较好的辅助喉镜检查并最大程度的降低呕吐风险^[3]。因此，该指南也建议在实施 RSI 期间，应联合使用镇静麻醉药物和 NMBA。然而，由于患者群体性质（如危重、血流动力学不稳定、意识水平改变等）存在高度异质性，需要明确在 RSI 期间联合使用镇静麻醉药物 及 NMBA 的不良事件。同时，指南也进一步建议在 RSI 期间使用依托咪酯作为镇静麻醉药物，主要是由于依托咪酯具有较好的血流动力学特征且成本低廉，和其他诱导剂（例如氯胺酮、咪达唑仑、异丙酚）在死亡率方面没有显着差异，因此，依托咪酯对于危重患者是较好的镇静麻醉药物。然而，依托咪酯可以抑制下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴，诱导肾上腺功能不全，导致患者预后不良^[4]。 因此，有研究提出是否应该使用皮质类固醇来抵消依托咪酯引起的肾上腺抑制。目前尚未有研究证实外源性皮质类固醇可以减少 依托咪酯潜在不良事件发生率，且相关研究存在样本量小、选择偏倚、皮质类固醇选择的异质性、剂量、给药频率和给药持续时间、 给药方案的异质性等问题，因此，指南不推荐使用皮质类固醇来抵消依托咪酯引起的肾上腺抑制。另一方面，在 NMBA 方面，指 南支持当患者没有琥珀胆碱的已知禁忌证时，在 RSI 期间使用罗库溴铵或琥珀胆碱进行神经肌肉阻滞。然而 NMBA 相关的不良 事件仍需进一步明确。

此外，在过去的几十年里，对于危重患者进行 RSI 前的姿势存在较大争议。最开始，患者在 RSI 期间一直保持双脚向下的姿势， 以避免胃内容物反流，然而这种会加重低血压，并且当患者出现反流时更容易发生误吸。因此，反对者建议采用头朝下的姿势以降低误吸的可能但会增加反流的风险。其他人则主张采用头朝下的左侧卧位，最后采用仰卧位，头部和颈部伸展（即“嗅”位）， 并结合对环状软骨施加压力（Sellick 手法）以压迫下咽部。指南建议在在 RSI 期间使用头部和躯干倾斜（半福勒）位置。最近多项研究表明半福勒位有利于增加患者的功能残气量（functional residual capacity，FRC）和预氧合，从而提高患者的首次插管成功率（ffrst-pass intubation success，FPS）并降低胃内容物返流误吸等风险^{[5, 6]}。然而，由于半福勒体位的定义、插管经验、 喉镜技术和患者纳排标准存在很大异质性，导致多项研究结果之间存在争议，未来仍需明确半福勒位对危重患者实施 RSI 的有效性， 进一步评估以确定患者的最佳预置体位以及半福勒体位在特定危重患者亚组中的益处和风险。

在患者进行镇静麻醉药物和 NMBA 诱导后，建议使用高流量氧疗（high-ffow nasal oxygen，HFNO）或无创正压通气 （noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV）进行预氧合，从而提高患者的功能残气量并降低面罩通气引起的胃充 气导致的胃内容反流和误吸的风险。HFNO 可以提供持续的加热加湿的氧气，从而为患者提供安全的呼吸暂停时间。然而，部分临床医生担心持续的通气可能会导致胃部充气，增加患者反流和误吸的风险。目前研究表明，HFNO 可以减少重症患者去饱和的 发生率，并且不会影响误吸风险[7] 。同时，对于严重低氧血症患者，NIPPV 较 HFNO 更能降低 RSI 期间严重去饱和发生率^[8]。此外， 对于谵妄、情绪激动而无法耐受面罩、NIPPV 及 HFNO 患者，建议使用药物辅助 RSI 患者实施预氧合。多中心观察性研究指出 使用镇静麻醉药后，可以显著提高患者的氧饱和度（98.9% vs 89.9%），可能可以显著提高患者插管成功率^[9]。因此，未来需要进一步研究来充分阐明药物辅助预氧合对危重患者的有效性、适应证以及最有效和安全的药物及剂量。

对于胃内容物反流风险高但需要进行 RSI 的患者，当 RSI 获益大于风险时，建议进行鼻胃管减压。目前，尚未有高质量的研究评估在 RSI 之前进行鼻胃管减压的必要性，但是降低胃内压力可以显著减少 RSI 期间呕吐和误吸的可能性及严重性，对于成功实施RSI具有重要意义。因此，有必要进一步明确鼻胃管减压在危重患者的特定亚组（例如，病态肥胖患者、妊娠患者、预计插 管困难的患者、患有凝血功能障碍的患者）的风险及收益。此外，在 RSI 期间合并低血压的患者，指南认为目前尚未有足够的证据证实围插管期间使用升压药与单独液体复苏在减少低血压或心脏骤停的发生率方面具有显著差异。虽然有研究表明血管升压药可以显著提高平均动脉压（mean arterial pressure，MAP），但是并没有研究单独研究血管升压药对血流动力学的影响，同时未来的研究也需要直接对比血管升压药与静脉补液的使用对接受 RSI 的危重患者血流动力学的影响。

危重患者的紧急气管插管很常见、危险且复杂，需要对患者进行生理优化和准备以减少危险。因此，该指南通过详细回顾并 总结以往的研究，对 RSI 的实施及管理提出了详细的指导建议，可以很好地作为指导重症医学临床医师进行 RSI 的临床依据。然 而，目前仍然存在许多问题，提高 RSI 的安全性需要：1）根据解剖学和生理学评估制定策略；2）组建拥有 RSI 丰富经验的熟练团队，确保所需设备立即可用，并优化预氧合和血流动力学来为困难插管做好准备；3) 识别和管理失败插管并快速恢复氧合。最后， 关于危重患者 RSI 的不同干预措施数据往往是相互矛盾的，未来仍需要高质量的 RCT 来进一步优化危重患者 RSI 的管理。

参考文献

1.Russotto V, Myatra SN, Laffey JG, Tassistro E, Antolini L, Bauer P, Lascarrou JB, Szuldrzynski K, Camporota L, Pelosi P, et al: Intubation Practices and Adverse Peri-intubation Events in Critically Ill Patients From 29 Countries. JAMA 2021, 325:1164-1172.

2.Wong DJN, El-Boghdadly K, Owen R, Johnstone C, Neuman MD, Andruszkiewicz P, Baker PA, Biccard BM, Bryson GL, Chan MTV, et al: Emergency Airway Management in Patients with COVID-19: A Prospective International Multicenter Cohort Study. Anesthesiology 2021, 135:292-303.

3.Mosier JM, Sakles JC, Law JA, Brown CA, 3rd, Brindley PG: Tracheal Intubation in the Critically Ill. Where We Came from and Where We Should Go. Am J Respir Crit Care Med 2020, 201:775-788.

4.Payen JF, Dupuis C, Trouve-Buisson T, Vinclair M, Broux C, Bouzat P, Genty C, Monneret D, Faure P, Chabre O, Bosson JL: Corticosteroid after etomidate in critically ill patients: a randomized controlled trial. Crit Care Med 2012, 40:29-35.

5.Semler MW, Janz DR, Russell DW, Casey JD, Lentz RJ, Zouk AN, deBoisblanc BP, Santanilla JI, Khan YA, Joffe AM, et al: A Multicenter, Randomized Trial of Ramped Position vs Snifffng Position During Endotracheal Intubation of Critically Ill Adults. Chest 2017, 152:712-722.

6.Murphy DL, Rea TD, McCoy AM, Sayre MR, Fahrenbruch CE, Yin L, Tonelli BA, Joffe AM, Mitchell SH: Inclined position is associated with improved ffrst pass success and laryngoscopic view in prehospital endotracheal intubations. Am J Emerg Med 2019, 37:937-941.

7.Miguel-Montanes R, Hajage D, Messika J, Bertrand F, Gaudry S, Rafat C, Labbe V, Dufour N, Jean-Baptiste S, Bedet A, et al: Use of high-ffow nasal cannula oxygen therapy to prevent desaturation during tracheal intubation of intensive care patients with mild-tomoderate hypoxemia. Crit Care Med 2015, 43:574-583.

8.Besnier E, Guernon K, Bubenheim M, Gouin P, Carpentier D, Beduneau G, Grange S, Declercq PL, Marchalot A, Tamion F, Girault C: Pre-oxygenation with high-ffow nasal cannula oxygen therapy and non-invasive ventilation for intubation in the intensive care unit. Intensive Care Med 2016, 42:1291-1292.

9.Weingart SD, Trueger NS, Wong N, Scoff J, Singh N, Rudolph SS: Delayed Sequence Intubation: A Prospective Observational Study. Annals of Emergency Medicine 2015, 65:349-355.

专家述评

美国重症医学会关于成年危重症患者快速诱导插管的临床实践指南

郑瑞强　苏北人民医院重症医学科

2023 年 10 月，美国重症医学会（SCCM）发布了成人危重症患者快速诱导气管插管指南，这是一项重要的临床指南，这对 于危重症患者的气道管理至关重要。对于危重症患者来说，由于生理机能紊乱（例如存在呼吸衰竭、休克、酸中毒等），气管插 管是最常见和最危险的操作之一。事实上，45% 接受插管的患者至少经历过一次主要的插管期不良事件，低血压最常见，其次是 严重低氧血症和心脏骤停。插管不良事件可能使患者面临更高的 28 天病死率风险。

制定该指南专家组由医生、药剂师、职业护士，以及在急诊医学、重症医学、麻醉学和院前医学方面都具有经验的呼吸治疗 师等构成。该指南主要为成人危重患者紧急气道管理提供循证指导建议，旨在预防或减轻不良事件。该指南的发布是基于大量最 新的临床研究证据和实践经验，具有较高的科学性和可靠性。它提供了详细的诱导药物、剂量的选择和使用方法，以及插管技术 和设备的建议，帮助医务人员在实际操作中更加安全和高效地进行气管插管。专家组成员根据人群、干预、比较和结局（PICO） 的原则，投票选择将最具有临床意义的问题纳入指南。采用 GRADE 框架，根据证据质量和专家共识，对每个 PICO 问题给予“强” 或“有条件”推荐。共有 10 个问题纳入指南，在使用镇静催眠药物诱导插管时是否使用神经肌肉阻滞剂这一问题上给予强建议， 另有 6 个问题给予 7 项有条件建议，以及 2 个问题给予 2 项最佳实践声明。对于在接受快速诱导气管插管的低血压危重症成人患 者中，围插管期应用升压药联合快速补液还是单独液体复苏在改善低血压和心脏骤停的发生率方面是否有差异这个问题，由于缺 乏证据，专家组没有给出任何建议。

需要注意的是，该指南主要针对成人危重症患者，对于其他特殊人群（如儿童、孕妇等）的适用性可能有所限制。此外，对 于困难气道的处理，一些特殊插管方式的应用，如纤维支气管镜或光棒引导气管插管，以及不同情况下喉镜如何选择等方面均没 有涉及。最后需要指出的是，指南不是法律，医务人员在具体操作时仍需综合考虑患者的具体情况和自身经验做出最佳选择。

总体而言，SCCM 发布的成人危重症患者快速诱导气管插管指南是一项重要的临床指南，对于提高危重症患者的抢救和治疗 水平具有积极的影响。它为医务人员提供了科学、可靠的操作指南，有助于提高插管成功率和减少并发症。 

参考文献

1.Acquisto NM, Mosier JM, Bittner EA, et al. Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines for Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill Adult Patient. Crit Care Med. 2023;51(10):1411-1430.

2.Russotto V, Rahmani LS, Parotto M, et al. Tracheal intubation in the critically ill patient. Eur J Anaesthesiol. 2022;39(5):463-472.

3.Butler K, Winters M. The Physiologically Difffcult Intubation. Emerg Med Clin North Am. 2022;40(3):615-627.

4.Myatra SN. Airway management in the critically ill. Curr Opin Crit Care. 2021;27(1):37-45.