一例直肠医源性穿孔的处理体会
2018-05-29 佚名 “华亭论镜”公众号
患者，女性，54岁，因“便秘10余年”就诊我科，既往有剖宫术史。为了解患者便秘原因，行结肠镜检查，检查过程中，发现患者乙状结肠冗长，进镜过程起袢明显，推镜中患者出现肛门流血，即予退镜观察，于距离肛门口约4cm处直肠前壁见一撕裂性穿孔，约2.5×3.5cm。
病例资料
患者，女性，54岁，因“便秘10余年”就诊我科，既往有剖宫术史。为了解患者便秘原因，行结肠镜检查，检查过程中，发现患者乙状结肠冗长，进镜过程起袢明显，推镜中患者出现肛门流血，即予退镜观察，于距离肛门口约4cm处直肠前壁见一撕裂性穿孔，约2.5×3.5cm。面对这么大的直肠穿孔，我们未曾遇到，情况较为急迫，患者面临伤口、腹膜后乃至腹腔感染的风险。我们迅即制定了治疗策略：减少伤口的进一步污染，封闭创面，抗感染治疗，密切观察。于是，调整患者体位，将伤口摆放至肠腔的高位，防止肠内容物流入伤口；伤口较大，一般金属夹缝合法无法封闭创面，故选择应用荷包缝合法（参见图1及视频），操作过程顺利，创面得到完全封闭；留置肛管，禁食、静脉应用广谱抗生素。术后当天患者体温上升至39度，查体：腹软，下腹压痛，无反跳痛，血白细胞升高至21×10^9/L，行腹部CT提示腹膜后及腹腔大量气体。次日复查内镜显示创面封闭良好。继续抗感染治疗数天后，患者症状逐渐缓解，1周后痊愈出院。
图1 A-D：直肠穿孔荷包缝合的过程；E-F：穿孔当日CT提示直肠周围、腹膜后及腹腔积气
讨论
常规内镜检查中并发直肠穿孔比较少见，但一旦发生，对内镜医生是一个较大的挑战。针对该例患者的处理，我们有以下几点体会：
1. 良好的肠道准备，不但是检查顺利进行的基础，也是并发症发生后能妥善处理的关键。直肠部位细菌含量高，发生穿孔后极易并发感染，该患者肠道准备佳，对于避免伤口、腹膜后及腹腔的感染至关重要。
2. 结肠镜检查前及检查中应对患者的操作难度有准确评估，如出现操作困难，应及时中止检查或交给更有经验的医生。该患者为中年女性，长期便秘，乙状结肠冗长，有剖宫术史，均为困难操作的提示点。
3. 一旦并发穿孔，应冷静对待，及时制定合适处理策略。该部位穿孔外科治疗常较为棘手，应争取内镜下处理。首先应即刻调整体位，将伤口摆放至肠腔的高位，避免创面的进一步污染。接下选择合适方式封闭伤口是治疗过程的关键，可根据伤口情况应用金属夹或荷包缝合法封闭创面。封闭创面后留置肛管，可减少肠内容物对伤口的影响。
4. 直肠部位穿孔常难于避免并发感染，应即应用广谱抗生素。密切观察患者病情，直肠不同部位穿孔临床表现差异较大，如腹膜反折（约在距肛门口7cm，中直肠横襞处）以下直肠穿孔，腹肌紧张、压痛及反跳痛等腹膜炎表现可不明显，主要表现为直肠周围、盆腔的感染；而在腹膜反折以上直肠穿孔，常表现为腹膜炎体征。该患者穿孔部位主要在腹膜反折以下，同时可能局部腹膜有一定程度撕裂，故腹膜炎体征不明显，同时腹腔内也可见游离气体。
5. 病情观察过程中，可行结肠镜及影像学复查，如出现伤口开裂，腹膜后渗出进行性加重乃至脓肿形成，应请外科进行处理。
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学习了.谢谢作者分享!
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#穿孔#
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好文献.学习了
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