胡大一：心血管药物应使用“中国剂量”

近日当选世界心脏联盟(World Heart Federation)理事，参与推动心血管疾病防治指南的区域化和本土化工作。指南区域化和本土化中一个重要议题是不同种族人群使用心血管药物的剂量差异问题。

胺碘酮

我认真回忆了众多有关剂量的故事。1985-1987年在美国做访问学者时，我发现美国医生使用胺碘酮的负荷剂量为1200-1800mg/d，维 持量为600-800mg/d，甲状腺功能异常与肺间质纤维化的严重不良反应引起人们的极大关注。回国后，看到黄宛教授使用胺碘酮的剂量远远小于美国剂 量，他用的负荷剂量为600mg/d，维持量200mg/d，甚至更小。不但疗效好，而且不良反应明显小于美国的大剂量。之后，美国与其他西方国家逐渐认 识到胺碘酮大剂量的问题，也开始应用小剂量。

噻嗪类利尿剂

美国与其他西方国家早年使用噻嗪类利尿剂治疗高血压的临床试验中都使用大剂量利尿剂。虽然这些研究证实利尿剂降血压、减少卒中及心肌梗死有效，但低 血钾以及血糖、血脂和尿酸等代谢方面的不良反应常见。我国20世纪70年代广泛使用的复方降压片中所含的氢氯噻嗪剂量仅为25mg片剂总量的1/8。在临 床工作中大多用12.5mg/d，降压效果明确，低血钾以及对代谢的不良影响很小。

近年来，美国与其他西方国家也开始反思大剂量利尿剂存在的问题，普遍应用小剂量。目前，供临床使用的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂 与氢氯噻嗪的单片复方制剂中，氢氯噻嗪剂量均为12.5mg，吲达帕胺剂量为1.5mg，降压效果好，不良反应小。然而，中外学者们又普遍认为小剂量噻嗪 类利尿剂缺少大规模临床试验证据。实践的困境是：有实效，没证据。

华法林

华法林在中国的应用经历了长时间的困惑与争议。起初一些专家认为中国人抗凝的国际标准化比值(INR)低于西方人，也引用了一些日本人的研究。近年 来，积累了更多中国人使用华法林的研究数据，在专家中日益达成共识。中国使用华法林的抗凝强度（INR范围为2-3）与西方人无差别，但达到同样抗凝强度 的华法林剂量显著低于西方人。这也反映在国内日益深入开展的药物基因多态性研究成果中。美国和其他西方国家推荐华法林的起始剂量为5mg，而我国推荐华法 林起始剂量为2-3mg，达到INR时中国人的华法林剂量也低于美国和其他西方国家。

日本学术机构推荐的很多心血管药物剂量明显低于西方国家，如他汀类药物、B受体阻滞剂和坎地沙坦（用于治疗心力衰竭）的剂量也都很低。在新抗凝药的国际多中心试验中，日本是唯一使用小于试验设计剂量的国家。

他汀类药物

我国多年临床实践与临床研究均揭示了我国的动脉粥样硬化防控中他汀类药物的安全有效剂量范围。中国国家食品药品监督管理局未批准西方国家使用的瑞舒 伐他汀40mg/d剂量。我国大多数患者不需要40-80mg/d阿托伐他汀的剂量；辛伐他汀40-80m/d的剂量在我国患者中使用存在安全隐患，尤其 考虑与其他药物（包括心血管药物）如胺碘酮，甚至氨氯地平的相互作用时，更应控制辛伐他汀的剂量。

美国食品药品管理局也对洛伐他汀剂量问题发出了警示。他汀类药物对高危患者的强化干预是指降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平达标。心血管危险越大，需要强化干预，使LDL-C降的越低，而绝不是每个患者都用最大剂量他汀。

为验证高危患者强化降胆固醇的安全性与必要性，要想显示出同一他汀的不同剂量，或某一他汀的强化方案与另一他汀的常规剂量方案预后终点差别，关键要 在研究过程中拉开并保持两组患者的LDL-C水平下降的差距，而他汀类药物剂量翻倍降LDL-C的效果仅增加6%。因此，研究者必然也只能选择阿托伐他汀 最大剂量80mg/d与10mg/d对比，或者阿托伐他汀80mg/d与普伐他汀40mg/d对比，但这绝不意味着在临床实践中对高危患者一律使用阿托伐 他汀80mg/d的最大剂量。尤其在中国患者，其基线LDL-C水平明显低于白种人，最大剂量他汀明显增加肝酶升高等不良反应，也显著增加医疗费用。美国 的不同剂量他汀价格是相同的。中国的80mg阿托伐他汀需服用4片20mg片剂，费用相当于20mg片剂4倍的价格。

尽管循证医学模式已被发达国家与发展中国家广泛接受，但对心血管具体某种药物使用什么剂量，临床实践并不等同于临床试验。不同种族所需或可耐受的剂量不同这一事实值得重视。心血管药物剂量也反映出普遍真理与各国实践相结合才是一条正确的发展之路。

我国心血管病学临床工作者既要借鉴国际临床试验的成果与指南建议，更要密切结合我国医 疗实践，善于观察思考，勤于总结，才能真正推动我国心血管疾病防控的循证道路。我们要认真学习、继承和发扬我国心血管防控事业几代人铸就的光荣传统，坚持 实践，严谨治学，不忽悠，不盲从，不受商业利益干扰，坚持患者利益至上，为中国人民的健康而奋斗！

来源：胡大一.中国剂量.中华心血管病杂志,2013,41(3):117-118.