JOA: 膝关节僵硬程度严重患者TKA术后功能恢复明显

许多研究认为TKA术前膝关节僵硬程度是预测术后膝关节功能最终恢复程度的主要指标。尽管有研究发现TKA治疗对于膝关节僵硬程度明显（ROM < 50^o）的病例功能恢复好处明显，但很少有研究比较过TKA对术前膝关节僵硬明显者与膝关节活动程度较好者术后功能恢复程度的不同。加拿大学者Winemaker M等进行了一项回顾性对照研究，结果发现术前膝关节僵硬明显病例（ROM < 80^o）TKA术后关节功能恢复的进步更加明显。相关结果发表于2012年第8期JOA上。

该研究的病例来源于2004年至2008年之间于同一医疗机构所进行的3367例TKA病例。在排除分期初次TKA、翻修TKA、继发性骨关节炎（如类风湿性关节炎、缺血性坏死等）、以及曾行胫骨高位截骨的病例后，共有134例ROM ≤80^o的病例作为研究对象，然后按1：1的比例在其余病例中选择性别、年龄、BMI、ASA等均与之匹配但ROM ≥100^o的134例作为对照。分别测定术前2-3周及术后6周、6月及1年时的膝关节ROM，并以KSS评分及OKS评分评估膝关节功能情况。所有患者由同一机构的5位医师以相同的操作技术予以手术，植入Stryker公司的Scorpio CR或PS假体。主要疗效评价指标为术后1年时膝关节ROM的差异。并计算最小临床重要差异（MCID）以判断两组功能恢复不满意病例的比例。

结果显示：

1、膝关节僵硬组术前ROM平均70 ± 10.2^o，而非僵硬组为112 ± 8^o；两组病例手术时间相似，术中均未进行特殊的暴露及软组织松解操作；两组均无术中并发症发生；

2、僵硬组病例术后6周、6月及1年时ROM均明显小于非僵硬组；但与术前ROM相比，术后1年时僵硬组ROM增加值（30.8 ± 18.8^o）显著高于非僵硬组（1.1 ± 12.8^o）；术后1年时僵硬组有13例ROM仍≤ 80^o，而非僵硬组仅3例≤ 80^o；

3、除术后6周外，僵硬组KSS和OKS均明显低于非僵硬组；但两组术后1年相对于术前KSS和OKS变化值相似；两组病例MCID相似；

4、术前僵硬组和非僵硬组分别有61%和47%病例判定其关节疼痛程度为严重；分别有11.3%和2.3%病例无法走下1级楼梯；分别有72.1%和44.8%病例无法自行下跪并站起。而术后僵硬组和非僵硬组膝关节无疼痛病例的比例分别为33.1%和23.6%；上楼梯能力良好的比例分别为38.2%和26.4%；无法上楼梯的比例分别为3.8%和0%；下跪能力良好者分别为6%和3%（原文如此）；

5、术后僵硬组有6例因为ROM较差而需要在麻醉下行关节推拿改善ROM，而非僵硬组仅1例；相应地术后1年时ROM分别为96 ± 17.1^o和135^o；此外两组病例分别有2例和0例因术后ROM差而予以翻修处理。

表1  本组病例人口统计学资料及病变膝关节ROM

表2  详细的手术操作资料

表3  疗效评估结果

通过上述研究，Winemaker M等认为尽管膝关节僵硬患者术后ROM、KSS、OKS均明显低于术前膝关节非僵硬病例，但僵硬病例术后ROM改善程度优于非僵硬病例，而术后相对于术前的KSS、OKS改善情况相似。而且关节僵硬病例术后对关节功能改善程度满意。因此对于大多数膝关节僵硬的病例而言，术前僵硬程度本身并不会明显影响术后功能恢复。临床研究结果显示，膝关节僵硬病例进行TKA治疗后，其疗效往往呈现两个极端，即膝关节功能恢复满意及不满意两种情况。针对这种情况，Winemaker M等认为这可能是手术干预时机的不同所导致的：对于那些出现关节僵硬病变后早期的病例而言，术后病人往往将关节功能与病变前而不是手术前的关节功能状态相比较，因此对手术效果的满意度较低；而对于那些关节僵硬病变时间较长的病例而言，则术后病人往往与术前功能状态相比，从而表现为满意度较高。