ASCO 2014：Clifford Hudis博士推荐十大重要临床研究

2014年美国临床肿瘤学年会（ASCO）于2014年5月30至6月3号在芝加哥胜利召开，一系列研究成果在会上被报道，其中不乏可以影响临床医生在诊治过程中做出决策的重要研究。

为此，Medscape采访了ASCO即将卸任主席Clifford Hudis博士，他同时也是纽约Memorial Sloan Kettering癌症中心乳腺癌医学部门主任。他介绍了一些可能会改变临床医生决策的研究结果。

前4项研究是在ASCO主会场上报告的，其余研究分别在相关主题的分会场做了口头汇报，它们包括肿瘤筛查与预防、健康服务研究及癌症幸存者的关怀等领域。

全场报告

1、关注激素受体阳性的绝经前早期乳腺癌患者

LBA1摘要表明，对于激素敏感性的绝经前女性乳腺癌患者而言，当同时予以卵巢功能抑制时，与它莫西芬相比，芳香酶抑制剂依西美坦可以更有效地预防乳腺癌的复发。

它莫西芬一直认为是预防绝经前女性乳腺癌复发的标准治疗手段，然而，它莫西芬与依西美坦均可与抑制卵巢功能手段联合使用，后者包括药物曲普瑞林、卵巢外科切除术或者卵巢放疗，数据显示依西美坦可将乳腺癌远处转移的风险降低28%，并降低约34%的局部复发率。

该研究的第一作者Olivia Pagani博士表示，由于卵巢功能抑制可能影响生育能力，现在还需要进一步的随访以评估对长期生存及副作用的影响，包括对生育能力的影响 。

Hudis医生: ASCO全场会议中的第一个摘要表明，如果你相信停止月经作为绝经前女性乳腺癌患者的治疗手段，那绝经和芳香酶抑制剂仍是更好的选择。然而，这些药物的副作用也可能促使患者对他们的主管医生抱怨，“我很痛”， 这可能是因为此类药物在部分患者中导致的骨质减少或骨质疏松。因此，我认为上述研究给我们的启示是，患者如果需要绝经治疗的话，目前有一种更好的芳香酶抑制剂，比过去的标准它莫西芬获益更多。

“在其它会场上还有一个Halle Moore博士带来的相关摘要，这是一项不将卵巢抑制作为肿瘤治疗手段的研究，而是探讨如何更好地保护卵巢并维持生育能力，正如我刚提到的，这项研究与所有患有可治愈肿瘤的年轻女性密切相关，并不仅仅限于乳腺癌。”

“这种情况下，他们主要研究三阴性乳腺癌， 也就是对激素没有反应的肿瘤， 研究人员将患者随机分为两组，一组采用化学药物暂时终止卵巢的功能，另一组则保留。 两年后，研究人员调查有多少女性可以重新恢复月经状态，并通过血液检测评估她们是否具有受孕功能，并最终记录她们的生育情况，综合以上指标结果表明这一措施似乎有助于生育能力的维持，事实上，保留卵巢功能的妇女中受孕的比例更大。”

“从长远来看，这一研究将带来持续影响，且不限于乳腺癌， 也是我们值得了解的。 肿瘤患者并没有什么不可能的，我们有机会保留她们的生育能力，长期存活数据值进一步关注。”

2、更早的进行前列腺癌化疗

LBA2摘要表明，对于激素敏感性的前列腺癌患者，在标准激素治疗中加入化疗药物多西他赛将有助于延长生存期， 这一效果在晚期广泛期患者中最为明显。

在29个月的随访后， 激素治疗组中的男性患者的中位生存期为44个月，而加入化疗后，中位生存期达到了57.6个月。

这一研究的主要作者Christopher Sweeney医生说到， 该研究首次发现可以延长新诊断的转移性前列腺癌患者的治疗策略，总的结果表明，这是单一临床试验中，在所有成年转移性实体瘤患者中生存期提高最为显著的进步。

Hudis医生: 这一研究确实是所有临床医生（不仅仅是肿瘤专科）都应该知晓的。对于每一个不能治愈的晚期前列腺肿瘤患者，激素治疗联合化疗要显著优于单一激素治疗。原则上讲，这点与以往的传统有所不同，之前我们认为晚期患者只需尽量低强度的治疗即可，而此研究表明，即使稍微增大毒性也是值得的，因为这可以换来将生存期延长一年半左右。这是一个巨大的进步，也改变了我们对待不可治愈的前列腺癌的观点。

3、结肠癌治疗的长期进步

在一项研究转移性结直肠癌的试验中，LBA3摘要阐明贝伐单抗或西妥昔单抗，当与标准化疗联合时，均可作为一线治疗方案。两组患者中的总生存期分别为29和30个月，无病进展期分别在10和11个月左右。

Hudis医生：这项研究表明，对于结肠癌，两种靶向药物没有明显区别。鉴于专业性差异，在此我不做详细讨论。然而有一点需要注意，在此研究中，不可治愈的转移性结肠癌的中位生存期为29个月。事实上，一半诊断出转移性结肠癌的患者可以存活超过2.5年，与10或15年前相比，已经不可同日而语。这也反映出如果某人患有了转移性的结肠癌，并不是无可救药了，我们目前即使不能治愈这类疾病，但是至少可以治疗并帮助他们。

4、HER2阳性乳腺癌患者令人失望的结果

LBA4摘要表明，HER2阳性乳腺癌患者手术后，与单药曲妥单抗比较，添加第二种靶向治疗药物拉帕替尼（lapatinib）并没有显示出更好的疗效。

这一试验推翻了先前的研究结论，此前一项更小的试验表明，第二种靶向药物可以改善此类患者的生存。

这一研究的试验组别分别有，单药曲妥单抗、同步联合拉帕替尼和曲妥单抗，序贯使用拉帕替尼和曲妥单抗。4年后，结果表明，乳腺癌患者的无病率分别为86%, 88% 和87%。

Hudis医生：这里有一个简单的道理需要指出，乳腺癌术后我们给予药物治疗的主要目的是为了预防远处转移。对于非肿瘤科医生来说，最简单地形容，许多肿瘤患者在手术的时候，可能已经有尚不能检测出的微小转移灶。手术后的药物治疗，比如它莫西芬或者化疗等，并不是毫无理由地乱用。它们主要是用来治疗未被发现的微小转移 灶或已经广泛转移的患者。 随着患者的治疗情况越来越好， 这类研究的样本量需要变得越来越大，并且效率低下而成本昂贵， 目前，有一种趋势就是采用手术前患者对药物的反应率，以此预测长期的生存结果。

更具体地说，如果手术前，有初步证据表明使用某药物可以使乳腺肿瘤明显缩小，那么我们就有理由推测这种治疗是否对消除微小转移灶有作用。因此，与其采用5000-8000患者规模的大型临床试验，我们可以先招募数百名患者，初步研究某种新药是否有效，然后，进一步推测此药物将对患者的长期生存作出多大贡献。我们已知一种靶向HER2的药物拉帕替尼在某些小型研究中，可以使现有的治疗更有意义。因此，很多人对该药物可能改善患者的长期生存持有乐观态度。

这项研究因为阴性结果而引人注目，而阴性结果的原因可能是复杂的，值得争议的是关于毒性增加问题，事实上，患者总的表现十分良好。但这一结果对以下观点造成了挑战：可以在乳腺癌中采用术前给药评估药物的疗效并预测长期生存结果。这表明，我们在这一领域还有诸多工作需要做。

对于其它内科医生而言，他们可能听说过术前治疗的应用。除了临床试验外，目前还不清楚可手术治愈的乳腺癌患者是否能从术前辅助治疗获益。普通内科医师需要意识到，此刻的科学充满了不确定性。

肿瘤的预防和流行病学

5、年轻女性的乳腺癌筛查

目前，美国预防服务工作组推荐的乳腺癌钼靶筛查仅限于50岁以下的高危女性。1502号口头摘要发现， 在目前的指南建议下，过去一年里，处于偏远地区年龄在40-49岁之间的女性有67%的比例进行过乳腺筛查；其中71%的女性表示她们理解目前的指南，该指南是2009年制定引入的，虽然仅有不到1%的女性表示她们没有被推荐进行乳腺钼靶筛查。有58%的女性相信，小于50岁的女性每年均应接受乳腺钼靶检查。

Hudis医生: 我并不认为该项关于年轻女性乳腺癌筛查的研究，提示了任何关于钼靶的使用不当或者过度使用。 只有进一步对种族及结果进行分组，才有可能回答这个问题。该研究主要说明女性为什么做了她们应该做的事情------她们怎么做和对指南认识程度间的关系。即使这样，目前的指南还是存在争议的。我认为我们为了解决这个问题有点背道而驰。从我的角度出发， 问题在于，乳腺钼靶筛查能够挽救多少生命？ 接下来的问题是，高危患者怎么定义？再下来是，效益风险比是多少？只有这样，才有理由进行指南制定并实施。也许有一天我们可以进行个性化的筛查。我在想，仅仅研究当人们对指南存在困惑的时候，为什么还是依据指南进行筛查这一问题，是有趣的事情，然而，核心的问题在于，她们真正应该做什么？

健康服务相关研究

6、患者对肿瘤药物的依从性

既往利用管理型数据的研究表明，有很多肿瘤患者并没有按照处方要求口服化疗药物，这可能导致更加不良的预后，同时，在临床试验中，降低了药物的实际作用。口头汇报摘要6505审视了一组局部晚期的结肠癌患者为何没有依从他们所建议的治疗方案。

医院管理系统数据显示，在752例患者中，有413例患者没有依从医嘱，接下来要重新开处方。总体上说，33%的患者的治疗周期是中断的。

然而， 研究人员进一步调查了上述患者的病例记录，他们发现大多数的治疗中断都是有实质原因的，包括毒副作用太大需要暂停治疗(50%)、医生的决定(25%)或者在治疗过程中需要外出(6%)等。最终，仅有12%的患者被认为是真的没有依从性。

Hudis医生: 从健康服务角度出发，这是一个有趣的研究。当读者看到各种关于依从性的报道时，即使是肿瘤领域以外的学科， 他们应该认识到，采用医院管理系统所得的依从率可能过分夸大了没有依从的患者比例。这一方面让人感到欣慰；而另一方面，如果我们真要深入理解这一问题，还有很多工作要做。

7、更少的双磷酸盐

唑来磷酸常用来治疗乳腺癌的骨转移，以减轻骨折事件和骨质疏松的发生，虽然这种药物也具有很多副反应，包括恶心、疲劳、贫血、骨疼、便秘和发热等，并可导致一定的肾脏毒性。

口头汇报摘要LBA9500表明，晚期转移性乳腺癌患者每月一次的唑来磷酸治疗一年后， 每12周给药方案与每4周方案同样有效，且更加安全。这项前瞻性、随机双盲多中心的试验包括403例患者，两组患者中骨折事件仅有1.2%的不具有显著意义的差异，接受4周方案的患者的肾脏毒性发生率轻度增加(9.6% vs 7.9%)，然而， 两组中总的不良反应大致相同。

Hudis医生: 这项研究具有重大意义，它不仅仅狭义上解决了晚期转移肿瘤患者的问题，而且与需要服用此类药物预防骨折的骨质疏松患者密切相关。简单地讲，该研究表明，在你服用这类药物一年后，你不需要每月口服该药了。事实上，多年前就有人认为应该如此，然而这项研究第一次带来了关键的证据，而且确实有帮助，因为每个人都非 常关心该药的长期作用，其中最关注的是骨坏死。 虽然这项研究并没有回答这一问题，然而它确实告诉我们癌转移的患者一年后不需要那么频繁地服用该药物了。

8、乳腺癌的靶向治疗与心力衰竭风险

心脏问题是多种化疗药物已证实的常见副作用， 最近，多项研究表明，治疗HER2阳性乳腺癌的靶向药物曲妥珠单抗赫赛汀与心脏功能障碍有关。

口头汇报摘要9504评估了接受辅助化疗和赫赛汀治疗的3371例乳腺癌患者的心衰风险。结果表明，与单独接受化疗的患者比较，添加赫赛汀后，患者的心衰风险增加了一倍，风险比例分比为5.3% 和 2.6%; P<0.0001。

重要的是，当对混杂因素进行校正后，赫赛汀与心衰的风险独立相关仅存在与前1.5年，而之后并没有明显的关系。

Hudis医生: 我对这项研究的心态颇为复杂，一方面它并不是一项前瞻性的临床试验，另一方面，该研究十分让人放心。它提示尽管人们非常关心患者的长期心衰风险，然而并没有证据表明我们应该对长期存活且表现良好的肿瘤患者进行相关筛查。可能心脏学专家认为该研究发现的射血分数改变更加有用，他们也许是正确的，然而该研究表明，接受赫赛汀治疗的心衰风险主要存在于治疗过程中，而不是之后。

9、癌症存活者的性生活问题

50%以上的乳腺癌存活者表示，她们因为治疗而导致某些形式的性功能障碍。

在口头汇报摘要9507中， 研究者发现每天一次的阴道润肤膏混合类固醇激素脱氢表雄酮HDEA后，与单独的阴道润肤露比较，可以更好地改善患者的性欲望、性刺激及总的性功能。这种改善在使用12周后才可见效。

Hudis医生: 这项研究真的很重要，因为很多女性肿瘤患者存在与治疗相关的性功能障碍，我们一直试图发现解决的安全途径。这是某些人关注的又一成功的方法，它看起来很安全，而且确实可以改善性功能。我认为这项研究具有超越肿瘤学科的意义，因为某些本身雌激素水平较低或者有性交痛的女性，正在寻求可以改善症状的方法。只不过正巧是通过一组乳腺癌患者中实现的。

10、肿瘤治疗和认知减退

口头摘要9509表明，在局限性乳腺癌老年女性患者中，单独接受化疗或者放疗并没有引起认知功能缺陷的明显差异。

在所有接受化疗或者放疗的女性患者中，与正常健康女性比较，有49%的患者具有认知功能下降。然而，这一研究进一步发现，与放疗相比，化疗并没有显著引起更严重的影响。

Hudis医生: 这项研究重要是因为，一直存在某种理念认为化疗可以导致某种程度的认知功能下降。有研究表明治疗、衰老、应急、创伤后应激障碍及焦虑可参与其中，这项研究与 以往相似，表明患者中确实存在认知减退，然而，有无化疗的条件下，情况没有不同。这说明并不是化疗药物本身引起的，而是自身患有肿瘤及治疗过程所导致的认知减退。临床医生包括全科医生应该认识到，认知障碍并不是化疗引起的特异后果，这点十分重要，因为当治疗需要化疗参与时，人们误认为这是一种危险措施，是一件不应该的事情。

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