施仲伟：美JNC8与我国高血压用药差异

2013年12月18日，美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会(JNC)8专家组成员于《美国医学会杂志》(JAMA)上在线发表了《2014成人高血压管理指南》，对于高血压用药的内容，JNC8的具体推荐包括：①非黑人患者(包括糖尿病患者)可从噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)中选择一种药物开始治疗;②黑人患者(包括糖尿病患者)选择一种噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂开始治疗;③慢性肾病的高血压患者使用降压药物应包括一种ACEI或ARB;④使用一种药物治疗血压未达标时可加用第2种药物，仍未达标时加第3种药物，3种药物应分属不同类别，在噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB中选择，但同一患者不能同时使用ACEI和ARB;⑤对上述四类药物有禁忌证或需加用第4种药物时，可选择β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂或其他类别降压药。

此外，美国高血压学会和国际高血压学会(ASH/ISH)2013年12月17日于《临床高血压杂志》在线发表了《社区高血压管理实践指南》，其中对高血压用药也有更为详细的论述(表ASH/ISH指南推荐高血压伴(或不伴)其他疾病患者的药物选择)。

[a：通常偏向于选择CCB，但噻嗪类利尿剂价格较低。b：尽管ACEI价格更低，但由于ACEI可能导致咳嗽或血管性水肿，故可以考虑ARB。c：如果估算肾小球滤过率(eGFR)<40ml/min，可能需要使用袢利尿剂。d：如果有心肌梗死病史，鉴于血压的需要可能要使用β受体阻滞剂及ARB(或ACEI)。e：若使用利尿剂，吲达帕胺有较好的证据支持]

对于这两部美国新指南中高血压用药的推荐内容，我国学者又有怎样的看法呢?

■专家观点美国新指南不应影响我国的高血压用药原则

上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科施仲伟

最近，美国高血压学会和国际高血压学会发表《社区高血压管理实践指南》(简称ASH/ISH指南)，美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会(JNC)8专家组也发表了《2014成人高血压管理指南》(简称“JNC8”)。这两部美国新指南给临床医师们带来不少新的理念，也带来了高血压用药方面的一些困惑，尤以是“JNC8”的影响更为显著。

实际上，“JNC8”并不是一部全面的指南，按照美国国立心、肺、血液研究所(NHLBI)的要求，“JNC8”主要回答了何时启动药物治疗、血压目标值和选用何种降压药等3个关键问题，且全部推荐必须基于证据，而证据必须来自随机对照试验(RCT)。这一要求脱离了临床实际，因为高质量的RCT数量有效，不足以覆盖千变万化的临床情况。结果是“JNC8”写了五年多，大多数推荐仍然只能基于专家意见。

与既往美国高血压指南(“JNC7”)相比，“JNC8”在推荐高血压用药方面主要有3点改变：①“JNC7”推荐大多数患者首选噻嗪类利尿剂，而“JNC8”认为4类药物(噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB)均可作为首选，且“排名不分先后”;②“JNC7”推荐噻嗪类利尿剂与ACEI、ARB、β受体阻滞剂或CCB合用，而“JNC8”把β受体阻滞剂降为四线药物;③“JNC8”亦没有讨论各类降压药物在不同临床情况下的优先适应证问题。

笔者认为，“JNC8”不再独尊利尿剂是一种进步，因为这四类药物降低高血压患者死亡率和心血管病事件的总体效益相同。但是，否定β受体阻滞剂并无充分证据，取消优先适应证不利于对高血压患者进行个体化治疗。

“JNC8”降级β受体阻滞剂的理由是：“有一项研究显示，与ARB相比，β受体阻滞剂增加心血管联合终点事件、主要是脑卒中的发生率”。该项研究比较氯沙坦和阿替洛尔，氯沙坦疗效相对较好的原因是众所周知的，阿替洛尔缺乏心血管保护作用、临床效益不如其他降压药物。但是，β受体阻滞剂是一大类药物，各种药物之间存在异质性，美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛等在临床试验中证实能显著降低心血管病事件。“JNC8”也承认：“在比较β受体阻滞剂与四类推荐药物的其他研究中，β受体阻滞剂的疗效与其他药物相似”。既然如此，为什么不区分具体药物，仅仅因为阿替洛尔疗效不佳就“一票否决”所有β受体阻滞剂吗?“JNC8”在此问题上出现了选择性处理证据的错误。

“JNC8”有参考价值，但某些推荐有失偏颇，不能直接搬来指导我国的临床实践。我国人群与欧美国家不同，高血压用药也有鲜明的特点。例如，我国临床中常首选CCB，而β受体阻滞剂亦使用广泛，单用利尿剂者较少，这些特点在我国不同地区基本一致，或许反映了我国医师们的集体智慧。与“JNC8”相比，我国高血压指南关于高血压用药的见解更为客观，强调降压治疗的获益主要来自血压降低本身，推荐CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂均可作为初始或维持治疗的药物选择，联合治疗有利于血压达标;强调应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害及合并临床疾病情况，合理使用药物。这些原则与2013版欧洲高血压指南一致，在ASH/ISH指南中也有明确表述，应该能够指导我们当前的临床实践。