血管紧张素受体拮抗剂/氢氯噻嗪固定复方制剂在特殊人群降压治疗的应用

降压治疗的长期疗效是基于治疗方案的有效性、安全性以及患者的依从性，因此，治疗方案的实施以及血压达标已成为高血压治疗的重点。目前的降压药物治疗存在两种形式，即单药治疗和联合治疗。联合治疗的方式包括了单片复方制剂以及处方的多药物联合。《中国高血压防治指南2010》指出，联合用药可以增加降压效果减少不良反应，在低剂量（有效治疗剂量）单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。对血压≥160/100mmHg或高危以上的高血压患者，起始即可采用小剂量两种药物联合治疗，其中包括固定配比的单片复方制剂。

血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与氢氯噻嗪组成的ARB/氢氯噻嗪固定单片复方制剂用于治疗高血压在国内外已经上市多年，积累了大量的临床应用证据和经验。由于与一般高血压患者比较，合并左心室肥厚（LVH）、超重或肥胖、糖尿病、心脑血管疾病的高血压患者、老年高血压患者及难治性高血压患者的血压管理问题更为特殊，同时在这些人群中影响血压或靶器官损害的调节机制各有所不同，ARB/氢氯噻嗪的选择、剂量调整及配伍需要结合现有现有的临床试验证据及病理生理机制。

高血压合并左心室肥厚

根据2007年欧洲高血压指南及《中国高血压防治指南2010》，高血压合并左心室肥厚（LVH）为高危高血压患者，建议严格控制血压，目标血压为<130/80mmHg，因此，大多数患者需要联合药物治疗。ARB/氢氯噻嗪具有充分的循证证据，可用于高血压合并LVH患者的初始与维持治疗。

老年高血压

《中国高血压防治指南2010》指出，老年高血压降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压。在能够耐受降压治疗的前提下，逐步降压达标，应避免过快降低血压，对于耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。同样，ARB/氢氯噻嗪治疗可作为耐受性良好的2级或以上高血压或高于目标血压20/10mmHg的高危患者起始和维持治疗药物。

鉴于老年患者的病理生理和临床情况的复杂性，起始剂量应根据患者的临床状况进行个体化的判断。对于舒张压过低（<60mmHg）的单纯收缩期高血压患者，以及合并严重器质性疾病且对降压治疗耐受性较差的老年高血压患者，应避免起始应用ARB/氢氯噻嗪固定复方制剂治疗，以免血压下降过多而对患者产生不利影响。

高血压合并慢性肾脏疾病

高血压是慢性肾脏疾病（CKD）的常见病因和重要并发症。容量增加、RAS激活是CKD患者合并高血压的重要机制。高血压可导致肾小球毛细血管压力增高，并促进蛋白尿形成，引起肾小球硬化和小管间质损害。噻嗪类利尿剂由于有降低肾小管中的钠负荷和肾小球滤过的作用，而ARB可有效降低肾小球毛细血管压，因此联合应用可有效降低尿白蛋白和肌酐的比值（UACR）。

ARB/氢氯噻嗪适用于高血压（血压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg）合并CKD（eGRF≥30mL/（ min ·1.73m² ）的治疗，有轻度水肿者尤应作为首选。对于高血压合并明显蛋白尿者（蛋白尿>1g/d），单片剂量疗效不明显是，可以考虑增加ARB剂量，以增强其降蛋白尿的效果。

eGFR<30mL/（min ·1.73m²）时，因氢氯噻嗪利尿作用减弱，而ARB由于其对eGFR潜在的降低作用，因此这种情况下的CKD患者一般不适宜使用ARB/氢氯噻嗪。患者存在肾脏低灌注或血容量不足（如脱水、严重心功能不全、双侧肾动脉狭窄、同时使用非甾体类消炎药等）时应谨慎使用。

高血压合并糖尿病

高血压合并糖尿病，将使患者心脑血管事件的风险显著增加。糖尿病患者的突出特点是肾脏局部RAS激活，交感神经兴奋，促进水钠潴留和高血压形成。糖尿病患者中存在的高渗性利尿的机制在于肾小球滤过液的渗透压增高，影响水的重吸收所致，与噻嗪类利尿剂通过增加钠的排泄而产生的利尿机制不同，而长期用噻嗪类利尿以后，主要靠小动脉血管的平滑肌舒张维持降压效果，且不伴有尿量增加。

高血压合并糖尿病的降压治疗应以RAS阻断剂为基础，可联合使用钙拮抗剂或噻嗪类利尿剂。

鉴于我国人群中，目前高血压的并发症以脑卒中为主的局面仍然没有根本改变。因此，在可耐受的高血压合并糖尿病的患者中仍应强调强化的血压控制。一般糖尿病患者的血压的降压目标是<130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是<140/90mmHg。药物治疗首先考虑使用ACEI或ARB，当需要联合用药时，也应当其中之一为基础。因此，ARB/氢氯噻嗪的治疗应用于高血压合并糖尿病患者是合理和必要的。

高血压合并超重或肥胖

高血压合并肥胖或超重的药物治疗策略相关高血压指南并无特殊推荐。因此，其治疗策略更主要是基于此类患者的病理生理特点及相关临床研究证据。

高血压合并超重或肥胖的患者主要的病理生理基础是容量增加以及RAS高度激活。肥胖患者肾脏排钠存在障碍，肥胖高血压者又常表现为盐敏感性高血压。交感神经系统及RAS的高度激活对高血压的发生也起到重要作用，肥胖患者脂肪细胞中局部RAS高度激活。因此，使用包括ARB在内的RAS阻断剂与包括氢氯噻嗪类利尿剂联合治疗高血压合并超重或肥胖的患者是有其理论基础的。

在高血压合并超重或肥胖的人群中使用ARB/氢氯噻嗪能够有效降低血压，但鉴于对代谢安全性方面的考量，建议ARB使用剂量宜较高，氢氯噻嗪剂量维持在12.5mg/d或以下为宜。

总之，应用ARB可有效抑制组织RAS的活性，加用氢氯噻嗪类利尿剂有利于钠的排出，二者联合使用即使在高钠负荷时对于组织RAS的活性抑制同样有协同作用，从而改善阻力血管的收缩。降低钠的摄入也有助于降低醛固酮对心脏的促增殖作用，延缓左心室肥厚的发生。但，对于合并左心室肥厚、超重或肥胖、糖尿病及老年的高血压

患者，由于其影响血压或靶器官损害的调节机制各有不同，因此在ARB/氢氯噻嗪的应用，需结合现有临床试验证据及病理生理机制进行针对性的选择、剂量调整及配伍，使其更适应患者的治疗需求。

参考文献：

【1】中国医师协会心血管内科医师分会等. 血管紧张素受体拮抗剂/氢氯噻嗪固定复方制剂治疗高血压临床应用中国专家共识[J] .中华高血压杂志, 2012, 20(10): 928-937.