硬膜外腔只推了这么点局麻药，怎么就局麻药中毒了？

硬膜外麻醉历史发展悠久，并且在现代外科手术发展中扮演了重要的角色。在几十年前，硬膜外麻醉可以说几乎是无所不能的。甚至有的人开玩笑说，脖子以下的手术都可以硬膜外麻醉下完成。对于今天的麻醉医生来说，这是很难想象的。

不可否认的是，随着现代麻醉技术的多样化发展，绝大多数麻醉医生的硬膜外穿刺水平是不如老一辈的麻醉医生的。想想也是，在那个年代没有其他的麻醉呀。即使有的医院可以开展全麻，但一年也做不了几个全麻而导致麻醉 反而对全麻比较陌生。虽然整体水平不如过去，但也不乏有些麻醉医生因为比较专研而技术依然出色。因此，在两者皆可的情况下会坚决实施硬膜外麻醉。

今天，在临床中我们发现各种各样的硬膜外穿刺失败，但在那个时候没有其他路可走的情况下很多也都能成功。也许正是因为有了退路，硬膜外麻醉穿刺失败可以选择全麻，当遇到穿刺困难的时候就会依然放弃。其实，这是对的，包括最近有些年的指南也都是这么要求的。因为从大量数据及专家总结来看，强行的穿刺势必导致意外和并发症发生率成倍增加。

前几天遇到一个病例，这个病例虽然未发生严重的后果，但其中的一些问题是值得反思的。

从当事医生的疑问中可以发现，很多麻醉医生对于硬膜外发生局麻药中毒似乎有很多不解。下面，我们用一点时间与大家交流一下：

追根溯源，首先我们要搞清一个问题：什么叫局麻药中毒？

局麻药中毒，是指局麻药误入血管内或者单位时间内吸收入血的局麻药浓度过高引起的毒性反应。

好，我们接着往下看：毒性反应表现为什么？

根据大量的研究表明，局麻药的毒性反应主要集中在两个方面：对中枢系统的作用和对循环系统的影响。其毒性反应还有很多种，但这两个方面是致命的，因此把这两个方面重点拿出来。

局麻药的毒性反应在中枢方面的影响，主要是先兴奋后抑制。当少量局麻药作用于中枢的时候，会表现为烦躁、惊恐，进而出现舌及口唇麻木、视物模糊言语不清；当大量局麻药入血后，可以省略前面的很多步骤，会直接导致意识消失、呼吸心跳停止。

局麻药的毒性反应在循环方面的影响，主要是对循环的抑制。循环抑制的表现是血压下降，直至无法测得血压，主要原因是心肌毒性导致的循环泵功能下降所致。

当我们清楚局麻药的毒性之后，我们就可以继续追查一个问题：局麻药是通过哪个路径导致的毒性反应呢？

由上面可知，局麻药若想对中枢起作用，一个必要的问题就出来了：局麻药必须与中枢，也就是我们的大脑直接接触才行。接触大脑的常规路径，我们都知道通过血液循环系统，可以将药物带至全身各处。因此，有一个问题就很好理解了：当局麻药入血过多的时候，就会引起中枢中毒症状。

这个时候，一个新的问题又来了：我们常用的局麻药利多卡因也经常被用于静脉推注治疗室性心律失常没那么容易中毒，但硬膜外入血一点就会中毒呢？

我们先来看看入的是哪个血？当我们在实施其他局部麻醉的时候，我们的局麻药多数都是被注射周围丰富的毛细血管网吸收的。而进入毛细血管的血液需要回收进静脉系统，再进入动脉系统才能有其中的一少部分进入我们的大脑。因此，量少了肯定不行。这也就解释了，为什么4~5毫升的利多卡因静脉血管内注射不会引起局麻药中毒了。

重点来了：下面我们就揭晓硬膜外局麻药中毒的原因：

我们首先记住一点：想要出现中枢中毒，必须得有局麻药直接进入大脑。

正常人体解剖中，硬膜外腔富含大量的淋巴组织、脂肪组织及静脉网。但是其中有一个非常特殊的解剖结构——椎内静脉丛。椎内静脉丛是位于硬膜外隙，连绵不断，纵贯追光全长，上端在枕骨大孔处形成一个密集的静脉网连接椎静脉、枕窦、乙状窦、基底静脉丛、枕髁导静脉和舌下神经管静脉丛。因此，即使有少量局麻药进入该静脉丛，就可以迅速进入颅内引起中枢中毒。