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结节性筋膜炎

结节性筋膜炎（nodular fasciitis，NF） 是一种发生于深、浅筋膜的纤维母细胞和（或）肌纤维母细胞结节状增生的良性病变。又名浸润性筋膜炎、假肉瘤性筋膜炎或假肉瘤性纤维瘤病，以成纤维细胞和成肌纤维细胞增生为特征，生长速度快，易误诊为肉瘤。病因不明，但常认为与创伤或感染引起的反应性病变有关。

NF可以按解剖部位、生长位置、病理学特点等进行分型，按生长位置分为皮下型、筋膜型、肌内型三种。组织类型，包括粘液型、细胞型和纤维型，其组织成分与肿物发病时间相关，新发病变肿块主要由粘液成分构成，而陈旧性肿块往往更多纤维成分。

（1）皮下型：病变浸及皮下，肿块呈梭形或椭圆形，边界清晰，多数小于3cm，活动度大；此型较为常见。

（2）筋膜型：特征性的沿浅筋膜和皮下脂肪小叶的纤维间隔伸展，呈“星状”突起，另外可见结节边缘向外延伸的“筋膜尾征”表现，此型最具特征性。

（3）肌内型：病变向深面浸及肌肉，活动度差，早期难以发现，肿块相对较大，又因深部组织的限制，肿块多数形态不规则，边界较清。此型最为少见，也最难诊断。

结节性筋膜炎的分型；E：表皮，D：真皮，SF：皮下脂肪层，DF：深筋膜（肌肉浅层筋膜），IF：肌间筋膜，M：肌肉，B：骨骼；浅表型结节性筋膜炎分为皮下结节性筋膜炎（1）和深筋膜处的筋膜型结节性筋膜炎（2）；3 所示为肌间筋膜型结节性筋膜炎，4 为肌内型结节性筋膜炎

一、临床表现

累及皮下软组织最多见，90%位于皮下和深筋膜，其次为肌肉、血管内及颅骨;头颈部病变肌内型较常见。常见临床表现为单发、实性、快速生长的皮下或深部肌组织内结节，常伴疼痛和触痛，少数可因压迫神经导致麻木和感觉异常，多发者罕见；病史短、生长快。一般为1-2W，大多数<3M，>1Y少见。（三不原则：体积大、多发、复发（有这三大特点，结节性筋膜炎不作为首先考虑）

二、影像学表现

CT：紧贴筋膜生长的圆形或椭圆形软组织密度肿块，CT 平扫密度略低或等于肌肉，与周围组织分界清，少数可有侵袭性征象（与周围肌群分界不清、邻近骨质破坏等）。增强扫描呈明显均匀或不均匀强化。

MRI：多表现为T1WI 等信号，T2WI 呈高、稍高信号，增强后病灶明显强化，可能胶原和胞浆和细胞外水分含量丰富有关，部分边界不清。部分可见蟹足征、筋膜尾征、反靶征、假包膜征等特殊影像征象。

常见影像特征

1.蟹足征:呈浸润性生长，边缘可见长短不一毛刺征象

2.筋膜尾征:病变沿筋膜浸润性生长，呈鼠尾状强化

3.反靶征:T2外周低信号，中央高信号，环状强化

4.假包膜:推压周围组织形成，主要见于肌内型

1.皮下型：位于浅筋膜或皮下，约占70%~80%，发病率是其他两种亚型的3-10倍，呈卵圆形或不规则形，边界清，周围结构受压移位、受侵少见；多<3cm，活动度大。

皮下结节，边界模糊不清，周围软组织水肿，增强扫描明显强化，边缘多发毛糙影

右大腿前部相对清晰的皮下结节，它在T1WI为等信号，在T2高信号，在对比后序列上有明显的均匀增强。周围脂肪组织轻度浸润，不延伸至邻近肌肉。

轴向T2（a）和矢状面T2加权（b）图像16岁男性显示小腿皮下病变。注意不完整低T2信号边缘（红色箭头）和中心高T2信号带外围中间体T2信号表示“反靶征”标志。

2.筋膜型：位于深筋膜内，包括肌肉之间的肌外膜，沿浅筋膜和皮下脂肪小叶的纤维间隔伸展，呈不规则星芒状浸润性生长。

结节性筋膜炎。一名 5 岁男孩患有结节性筋膜炎，肘部可触及肿块。(A) 轴向 T1W MR 图像显示皮下软组织肿块，与肌肉相比，其为等信号至轻度高信号。该肿块在 (B) 轴向短 tau 反转恢复 (STIR) 图像上呈高信号。轴向 (C) 和矢状 (D) T1W、对比后、脂肪抑制 (TR/TE, 704/15) MR 图像显示相对均匀的弥漫性增强。STIR 和对比后成像显示轻度线性筋膜伸展（筋膜尾征，白色箭头）。

第一次就诊时，MRI 显示大收肌处有一个大小为 2.3 × 1.7 × 2.4 cm 的卵圆形肿块（红色箭头）和不均匀的高 T2 加权信号强度。图像显示 B、2 个月、C、4 个月、D、20 个月和 E 处的质量，30 个月时完全自发消退

一名 44 岁男性前臂近端筋膜结节性筋膜炎。(a) 轴向 T1 加权图像显示清晰的 1.1 × 1.4 厘米（箭头），其信号几乎与骨骼肌信号等强度。肿块以二头肌腱膜为中心，覆盖旋前圆肌。(b) 轴向 T2 加权脂肪抑制快速 SE 图像显示病变中均匀的高信号强度（箭头）。(c) 冠状 T1 加权脂肪抑制图像显示病变的弥漫性增强（箭头）。(d) 中等倍率的显微照片（H-E染色）显示交替的细胞结构和粘液样变性病灶（M），这是结节性筋膜炎的典型特征。

3.肌内型:位于肌肉内，形态不规则，位置较深，体积较大，活动度差，易被误诊为恶性肿瘤。

图。1。超声检查和磁共振成像的图像发现（a）超声检查显示皮下区域下方有一个低回声肿块。其尺寸为9×17×19mm，形状为椭圆形。肿块的基部以平缓倾斜的方式与腹肌筋膜融合，即所谓的“筋膜尾征”。(b) 采用脂肪抑制技术的轴向 T1 加权图像显示低信号强度（箭头）。c) 具有脂肪抑制功能的 T2 加权图像显示出高信号强度（箭头）。d) 弥散加权图像 (DWI) 显示高信号（箭头），ADC 图显示低信号（未显示），这些结果表明细胞过多和潜在的恶性可能性。

A，第一次就诊时，MRI 显示股中间肌处有一个大小为 1.0 × 1.3 × 1.6 厘米的卵圆形肿块（红色箭头）和不均匀的高 T2 加权信号强度。图像显示 B、2 个月、C、4 个月和 D 处的肿块，6 个月时完全自发消退

图2 a，b轴性STIR（a）和冠状脂肪抑制T2加权（b）一名44岁女性上臂的图像显示了臂内肌内病变。注意到网状软组织水肿的微弱边缘（红色箭头），提示筋膜尾征

其他罕见类型:血管内型、神经内型及皮内型。

三、鉴别诊断

（1）鉴别诊断一韧带样纤维瘤：30岁以下女性多见，以肌肉、肌腱和韧带中成纤维细胞单克隆增殖为特点的罕见肿瘤，质硬，多见于腹壁，也可见于腹内及骨骼肌内，病程长，很少引起疼痛，呈侵袭性生长，局部易复发，但不向远处转移。MRI:T1低信号，T2可见星芒状或条索状低信号，出血囊变钙化少见，缓慢持续强化。

肿块在 T1 加权轴向图像上显示肌肉的 等信号，在 T2 加权轴向图像和矢状图像上分别显示肌肉的 b、c 均匀和低信号强度。d 在钆增强的 T1 加权脂肪饱和度轴向图像中，肿块轻度增强。

（2）炎性肌纤维母细胞瘤：不规则分叶状或多结节状，腹膜后及肠系膜常为多灶性，肿瘤边缘多毛糙，可见小片状、晕环状渗出，部分周边可伴有腹膜增厚及少量腹腔积液，持续强化。

（3）神经纤维瘤：一般生长较缓慢，与邻近血管神经束关系密切，沿周围神经走行长轴生长·位置表浅，多发，常紧贴皮肤层，边界清楚，可见皮肤牛奶咖啡斑，多无症状，密度/信号较均匀，增强轻度均匀强化。

(a–c) 一名 68 岁男性左膝神经纤维瘤：(a) 在矢状 T1-WI 上，病变与周围腓肠肌等信号。请注意，病变部分被一小圈脂肪包围，称为分裂脂肪标志（箭头）。尾部标志也可以看到（箭头）。(b) 在矢状 FS T2-WI 上，病变显示目标征象，周边信号强度高，周边信号强度中等。(c) 钆对比增强后矢状 FS T1-WI 显示弥漫性中间增强，有几个不规则的明显增强区域

（4）骨化性肌炎：青少年多见，外伤史，病程长，急性水肿期:局部肌肉水肿，可明显强化，疼痛明显;增殖肿块期:蛋壳状、环状骨化;骨化修复期:肿块缩小，可见离心性分布的骨化团块。

A. 早期冠状脂肪抑制 T2 加权 MRI 图像显示股外侧肌内有直径 4 mm 的卵圆形肿块，与邻近肌肉中广泛的外周水肿样信号相关。B. 2周后冠状位CT重建图：左侧股外侧肌低密度区周围钙化，无股骨浸润或骨膜反应。C. 6 个月后左近端股骨的前后位 X 光片：股外侧肌投影中边界清晰的骨块，显示出典型的矿化分区模式（成熟骨的周边边缘）。MRI：磁共振成像；CT：计算机断层扫描。

结节性筋膜炎是一种发生于深、浅筋膜的纤维母细胞和（或）肌纤维母细胞结节状增生的良性病变，是一种良性的自限性疾病，分为皮下型、筋膜型、肌内型。影像表现为紧贴筋膜生长的圆形或椭圆形结节，与周围组织分界欠清，少数可有侵袭性征象（与周围肌群分界不清、邻近骨质破坏等）。增强扫描呈明显强化，部分可见蟹足征、筋膜尾征、反靶征、假包膜征。