甘肃：提高补偿比 倒逼分级诊疗落地
2017-06-26 吴施楠 狐大医
医改之难，难在制度建设，难在规范行为，更难在资金保障。医改不仅考验着政府的办事决心和力度，更考验着一个省市的财政基础。对于经济发达的省份，可能尚且有缓和余地，但对于西部欠发达地区来讲，既要解决问题，又要省下钱来，这就让改革显得有些难上加难了。
医改之难，难在制度建设，难在规范行为，更难在资金保障。医改不仅考验着政府的办事决心和力度，更考验着一个省市的财政基础。对于经济发达的省份，可能尚且有缓和余地，但对于西部欠发达地区来讲，既要解决问题，又要省下钱来，这就让改革显得有些难上加难了。
但是地处黄河上游的甘肃并没有知难而退，而是用自己的一套办法趟出了一条适宜的改革之路。甘肃不仅为本省的居民创造了更加便捷、合理的就医秩序，国家卫生计生委体改司副司长庄宁还认为，甘肃省的医改工作对我国西部地区乃至整个中西部地区的医改，都会起到非常好的参照和借鉴作用。
提高实际补偿比，让患者受益
甘肃是我国中西部地区经济欠发达省份，截至目前尚有十几万贫困家庭，40多万贫困人口，财政压力较大。再加上近些年居民的就医需求逐步释放，看病人数不断增加，医疗费用快速上涨问题凸显。体现在老百姓身上的就是看病贵了。
“2003年100人里只有3.6人次住院，2013年就到了9人次，所以费用上涨很快，这其中也包括不合理的费用增长。尽管政府的筹资增加，但近几年医保实际补偿比提高不明显。”国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任、副研究员顾雪非指出了医保面临的困境。
但是在甘肃，医保补偿比却有了较大幅度的提高，这个西部省份正在用自己的一套方法解决这些问题。
甘肃省卫生计生委主任、省医改办主任郭玉芬向记者展示了一组数据：2016年甘肃省住院患者实际补偿比为66.70%，同比2015年的62.67%提高了4.03个百分点。新农合监测数据显示：县外基金支出比为30.75%，同比2015年的37.34%下降了6.59个百分点；患者县域内住院平均费用4630元，同比2015年的4720元减少了90元。基金支出分布渐趋合理。
“从患者角度看，目前甘肃的实际补偿比接近67%，比全国高出了10多个百分点，在西部地区仅次于西藏。”顾雪非表示，要实现实际报销比提升很难，这与甘肃全省推行按病种付费有着直接关系。
在谈到甘肃是如何实现这些目标时，郭玉芬表示，甘肃的特色就是以病种为基础，以医保为杠杆，在总额预付的基础上，推进按病种、按人头付费等复合型付费方式。
据了解，2016年甘肃县级医院住院患者按病种付费的覆盖面已经达到90%，从实施范围来说，居全国之首。
顾雪非还指出，按病种付费能够鼓励医生合理用药，不只是用价格最低的药，而是用性价比最高的药，这对患者来说是受益的。
支付方式改革倒逼分级诊疗落实
甘肃支付方式改革的另一方面则体现在按病种付费与分级诊疗的结合上。这种结合在顾雪非看来成效十分明显，县外就诊率下降就是最好的体现。
为了更好的落实分级诊疗，甘肃省实施了略带强制性的“分级分工分病种+医保杠杆”政策。
“分级分工分病种”是指省市级（三级）医院负责50+n种疑难危重疾病的救治和教学、科研等工作；县区级（二级）医院开展250+n种常见病多发病的诊治，而乡镇卫生院（一级）负责区域内公共卫生服务和基本医疗服务，开展50+n种一般疾病的诊治。每个病种都有定额付费标准。
说甘肃的这项政策带有“强制性”，是因为其规定对病情简单、无复杂并发症等情况患者直接到省市级大医院就医的，降低报销比例或不予报销。医疗机构上转签约的诊疗病种将被扣除一定数额的医保费用。上级医院接诊下级医院签约的病种也将扣除一定的医保资金。
“如果病人该在乡里看病的却去了县里，就只能报销50%。”郭玉芬解释道，“比如阑尾炎，在乡里看是2000元，在县上看是5000元，就只按照2000元的50%报销。”
通过这种形式，以农合基金为杠杆，有效促进了优质医疗资源下沉，新的就医秩序也逐步建立了起来。据了解，2016年，甘肃省县外就诊率为15.45%，同比2013年下降了9.63个百分点。
不仅如此，实行分级诊疗和按病种付费以后，甘肃省新农合从原来每年节约6000-7000万元变为年节省8亿元资金。这就为大病保险提供了强有力的资金支持。
郭玉芬告诉记者，甘肃对城乡贫困人口建档立卡户建立了大病兜底保障机制，确定了50个重大疾病，规定了定点医院，所有病人实行先看病后付费。大病保险起付线也降至3000元，个人自付合规医疗费用超过3万元的部分再次报销，最低报销80%以上，最高可以报销98%，而且上不封顶。
但对于甘肃省的支付方式改革，顾雪非建议还是应该加强对医疗质量的评估。“从国内外实践来说，过多控制成本就会影响质量，甚至出现推诿。”顾雪非表示，如果通过系统评估，医疗质量并没有下降，而且成本又控制的很好，那就证明是可持续、可推广的模式。
此外，顾雪非还谈到，支付方式改革应与薪酬制度改革同步开展，以及在现有工作基础上开展DRGs。
治未病、治慢病，大力发展中医药
甘肃有中药资源2540种，2016年，省中药材种植面积达405万亩，产量110万吨，位列全国第一。甘肃在中医药的发展上具有得天独厚的优势。
甘肃省卫生计生委原主任刘维忠拥有300万微博粉丝，他也经常在网络上发布共享一些中药方子，让人觉得这个卫计委主任“很特别”。
当然，在推行中医药上，甘肃省也并未含糊。郭玉芬告诉记者，甘肃是中医药的大省，我们注重发挥中医药“简、便、廉、验”的特点，先后出台30余项政策措施，鼓励支持发展中医。
具体来看，县级以上医疗机构的中医药服务报销比例提高20%，中医药参与治疗率80%以上。新农合对县级250种，乡级50种分级诊疗病种实行中西医同病同价。全省中医院和综合医院中医床位补助标准提高到西医床位1.5倍。城镇职工和居民医保、新农合降低了中医医院就医起付线，提高了报销比例，对符合规定的中医药适宜技术100%报销。
现在，甘肃省所有的乡镇卫生医院都有中医，都能够提供中医药的服务，中医的氛围在甘肃人人皆知。
“中医药除了具有简便验廉的特点外，在治未病、治慢病、治综合病等方面也具有明显优势，对于解决群众看病难看病贵的问题，提高群众的健康水平有重要意义。”北京中医药大学教授王志伟这样评价中医药的作用。
对于甘肃省中医药工作，王志伟认为这就是在践行“用最简单的办法解决最基础的问题，用尽可能少的费用维护居民健康，走有中医药特色的甘肃医改之路”的理念。不但构建了相对完备的中医药体系，全面提升了中医药服务能力，还强化了中医药人才队伍建设。
不过王志伟也强调，“甘肃经验”是基于自身条件和客观环境经过多年积累形成的，值得其他地区学习，但是不能简单地照搬照抄。
医保制度整合，庆阳市成立健康保障局
除了医保支付改革、中医药，甘肃令人关注的还有庆阳成立的健康保障局。
福建的医保体制改革一直走在全国前面，去年成立了医保委，医保办，医保基金管理中心，实现“医药、价格、医保”整合联动。去年底发布的《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》中也提出可开展设立医保基金管理中心的试点，“三明模式”有着向全国推广的形势。
随着庆阳市健康保障局的成立，“三明模式”在甘肃得到了实践。
据了解，今年7月1日，庆阳将先按照加强医保经办管理职能要求，完成原本分属人社、卫计两个部门的城乡居民基本医疗保险制度“二合一”。
郭玉芬告诉记者，庆阳市健康保障局将要整合的职责包括城镇职工医保、居民医保、生育保险、新农合、药品采购、医疗服务价格管理、医保基金、民政医疗救助、生育基金预决算。
此外，庆阳还将在上述职责整合的基础上，进一步做到医保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的“六统一”。
在中国卫生经济学会副秘书长应亚珍研究员看来，庆阳市健康保障局的成立是一个重大的创新突破，改革力度非常大。“福建医保委的单位编制还没有完全落定。但甘肃全省把医保政策制定和经办主体实现了分离，这在全国是首创的，改革力度非常大。”
应亚珍表示，庆阳市健康保障局的成立方案实现了医药、价格、医保的功能整合，为推进“三医联动”奠定了非常好的基础。今后实施起来将至少在降低行政协调成本上会显示出优势，会有效推进和深化“三医联动”，更好地推进大健康、大卫生格局的形成。
顾雪非也指出，庆阳市健康保障局的职能定位不仅仅是医保基金的管理，也包括医疗服务价格调整、药品采购，包含了“三医”的相关职能。这样的体制创新会给医改带来新的经验和切入点。
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