张苏展教授谈中国结直肠癌MDT：切不可盲目跟风，理智选择是关键

第八届中美大肠癌多学科综合治疗研讨会暨国家继教育大肠癌高级诊治学习班内容精彩纷程，从精准治疗谈到多学科MDT，每一个分会场都给参会人员带来了不同的感受。《肿瘤瞭望》有幸邀请到了浙江大学医学院附属第二医院张苏展教授分享了结直肠癌精准治疗最新研究进展情况。结直肠癌肝转移治疗问题比较棘手，目前针对不同类型患者采用不同治疗手段已达成一致共识，张苏展教授也建议条件比较有限的医院应根据医院自身情况开展医院特色多学科MDT，临床上也需要针对患者进行人群分类，针对需要MDT的患者采用MDT，如此才能合理地利用医疗资源，最大程度的发挥MDT的优势。

精准治疗即找到疾病的发病机理后进行有针对性的治疗：找到生物驱动标志物--基因和蛋白质，针对驱动生物标志物找到有效的治疗方法，避免对正常组织造成损伤，通过药物精准地针对驱动环节使之停止。在肠癌领域与其他肿瘤存在一定的差异性，例如，在肺癌领域、乳腺癌领域驱动基因比较明确，包括针对EGFR突变基因治疗疗效较显着。肠癌肿瘤标志物还没有明确，仅找到了一些间接的标志物，并不能够成为靶点，例如，针对K-RAS基因选择的治疗药物为抗EGFR的抗体，而非直接针对K-RAS基因。另外，采用错配修复基因指导PD-1/PD-L1免疫治疗也是非直接作用于原突变基因。虽然两者都是间接的针对突变基因采用药物治疗，但总体来说科学正逐步的向前发展，未来精准治疗地发展方向主要包括几个方向。

第一、联合的精准治疗，即针对肠癌患者两个甚至两个以上靶点进行药物联合治疗。例如，目前正在开展一项关于针对BRAF基因突变患者采用抗BRAF和抗EGFR药物联合应用的临床研究试验，预测可能会对BRAF基因突变的患者产生疗效，原先认为抗EGFR药物只针对BRAF野生型患者有效，两个药物单独应用于肠癌领域效果都并不明显，小样本临床研究数据证明通过两药联合疗效可能会比较明显。

第二、可以开展单抗联合口服酪氨酸激酶抑制剂疗效研究，或者开展多靶点药物治疗疗效研究的临床试验。目前，已上市的多靶点药物琳琅满目，为临床试验提供了有利资源，如呋喹替尼、阿帕替尼等。未来还需要开展更多的临床研究找到适应人群和生物标志物。

第三、针对新的肿瘤靶点包括HER2等的相关研究正在进行中。

但总体来说离精准治疗广泛的运用于临床还有很大的距离，临床研究道路还很漫长，希望临床肿瘤专家再接再励，共创结直肠癌领域精准治疗的美好明天。

患者能够从MDT中获益的程度与医院的水平和疾病的性质有一定的关系。在原来设计的时候，认为MDT对患者的益处在于患者能够在同一时间获取不同领域专家意见，通过讨论后为患者提供最优的治疗方案，但是MDT缺点在于消耗较多的时间和医生精力。在开展国家卫生和计划生育委员会（卫计委）委托的MDT项目的时候，主要方向是选择合适的患者人群在合适的医院进行MDT，例如，针对病程较长、治疗方案选择较多的患者进行MDT才能最大地发挥MDT的价值，而仅对单一药物就能产生疗效的癌症患者并不适用于采用MDT讨论。目前临床上存在滥用MDT的现象，即不对患者人群进行筛选而直接全部进行MDT，这样一来既可能会造成医生资源和医生时间的浪费，部分患者可能也无法从中获益。

现在，国际上也比较推崇对患者分类后选择合适的患者进行MDT，不仅要对患者病种进行选择，还要对医院进行选择，如果医院自身条件比较有限，包括治疗手段不全面、病理科检测手段缺乏等，即使针对患者进行了MDT，可能对患者带来的获益也比较少。但是，针对肠癌寡转移患者治疗的手段比较多，包括放疗、化疗、靶向治疗、转化治疗、新辅助治疗以及维持治疗等，单纯化疗也可以分出不同的方案，这些治疗的个体化方案以及治疗的先后顺序尤显重要性，此时需要对患者进行MDT。在MDT前时期，患者的治疗方案主要取决于患者就诊科室的先后顺序，进入MDT时期后，各科室的专家集聚一堂进行MDT，对患者治疗方案、方案的先后顺序以及各方案时间间隔等进行讨论，通过MDT后患者的治疗线路比较清晰，患者能够明确知道自己治疗的每一个阶段方案。在卫计委委托的项目当中，也提出针对结直肠癌患者应根据中国的实际进行MDT，即仅对结肠癌单纯肝转移患者、转移后仍具有手术适应症患者、转移后可采用局部治疗的患者、中低位结肠癌患者以及根治后首次复发的患者采用MDT，例如，由于经根治手术一两年以后复发的患者的复发部位、复发程度和健康状况可能存在个体差异性，采用不同的治疗方案可能疗效也不一样，患者出现2 cm肿瘤肝脏转移和7-8个肿瘤肺转移的两种情况的复发治疗方案天差地别，在这种情况下MDT就显得非常的重要。

建议各医院学习MDT后不要原样照搬，而是要结合自己医院现有的治疗手段以及常见的患者来制定医院特色的MDT——治疗以及操作规范。除了肠癌之外其它的肿瘤也要考虑MDT的适用人群选择和医院选择问题。例如，胰腺癌只适合在大型医院进行MDT，如果在条件限制较多的医院开展胰腺癌MDT，由于手术水平问题、治疗手段较少问题等，医生虽然花费了很多时间，但患者的获益可能微乎其微，并不具有可持续性。

针对结直肠癌肝转移的不同情况治疗也有不同。针对原发灶并发肝转移患者可以分为两类：第一类，转移灶可以采用手术切除患者；第二类，转移灶已经不可切除患者。

针对第一类患者，如果患者肝转移再复发危险度评分较低：肝转移病灶只有2-3 cm，原发灶也较容易切除，手术以后患者再复发的机会比较小，通过MDT后可以直接采用转移灶、原发灶同期切除的治疗方案；而针对肝转移再复发危险度评分较高的患者，即术后再复发的机会比较高，患者也具有原发灶手术切除适应症，可以建议患者先进行数个疗程的新辅助化疗后再进行手术切除，争取能够把肝脏转移灶和原发灶全部切除。

针对第二类患者，可分为潜在可切除患者和不可切除，潜在可切除患者即患者肿瘤大或者在重要重要结构的附近，并不具有手术适应症，可以通过转化治疗缩小肿瘤后再进行手术切除，往往会鼓励这类患者接受最有效的化疗方案：三药联合靶向治疗方案，有效率可达到70%-80%。当然，高强度的化疗可能给患者带来比较大的副作用，但是专家一致认为与患者获益情况比较，患者耐受副作用相对较有价值，通过数个疗程转化治疗后肿瘤得到明显缩小，具有手术适应症后即可以进行手术切除。针对数十个以上肝转移病灶的患者，手术效果可能并不理想，不适合进行转化治疗，可能会先观察这类患者是否伴有原发灶的并发症。如果出现原发灶有出血、梗阻等并发症，一般推荐患者先把原发灶手术切除，然后针对肝转移病灶进行系统的化疗，尽量争取患者生存时间的延长；如果患者没有出血、梗阻等并发症，可以先采用内科有效的化疗方案，一段时间以后再对患者原发灶和转移灶肿瘤退缩情况进行评估，针对寡耐药患者采用手术治疗方案，例如，患者肠管内有一个病灶之外，肝脏有5个转移病灶，通过化疗以后大部分肝脏病灶已明显退缩，而肠道病灶肿瘤退缩不明显，此时可以通过手术切除肠道病灶。同理，如果肝脏转移12个病灶，通过化疗后有10个病灶缩小非常明显，其中有两个病灶缩小不明显，此时可以发挥MDT的优势，通过MDT讨论找到控制这两个病灶的其它方法，包括立体定向放疗（SBRT）、射频以及手术切除等手段，等待这两个病灶得到很好的控制后再转给内科医生治疗，采用原来有效的化疗方案继续维持治疗。

只有通过对不同的肝转移患者区别对待，针对不同情况采用不同的治疗方案，或者将相同的治疗方法在不同时间的合适运用，才能发挥治疗的最佳效果。