详解正中入路硬膜外穿刺操作步骤

（1）要用标准方法进行皮肤消毒和铺巾。

（2）用25号针及局麻药（如1%的利多卡因）进行皮肤和皮下组织的浸润。

（3）操作者用25号针有目的地触碰棘突。其作用是确认中线位置。体重指数正常或偏低的患者，棘突相对表浅。如果25号针在深部位置触及骨质，说明针已偏离中线触碰到了椎板。

（4）25号针轻微向头端（或尾端）倾斜，离开棘突并进入棘间韧带。针尖刺入棘间韧带，会感觉针尖被固定。这种触感印证了穿刺点在中线。记住25号针向头端（或尾端）倾斜的角度。

（5）注射少量的局麻药并拔除25号针。

（6）操作者将硬膜外穿刺针以与25号针相同的角度向头侧（或尾侧）穿入棘间韧带。可将特别设计的测试LOR的塑料或玻璃注射器接在硬膜外穿刺针上。

（7）操作者在缓慢推进硬膜外穿刺针时，可间断在测试LOR注射器的活塞上施加压力。

（8）当硬膜外穿刺针到达黄韧带，阻力会增加。操作者缓慢推进硬膜外穿刺针（同时在测试LOR注射器的活塞上施加压力）直到阻力消失。

（9）利用硬膜外穿刺针上的标识，操作者可判断硬膜外腔的深度。在硬膜外穿刺针内插入硬膜外导管并退出硬膜外穿刺针。

（10）在硬膜外腔内留置3 ~ 4cm长的硬膜外导管。

（11）将硬膜外导管用胶布固定在皮肤上。

（12）测试负压后，使用试验剂量（例如: 3ml 2%的利多卡因加5μg/ml的肾上腺素）来排除硬膜外导管误入血管或者蛛网膜下腔。

【临床要点】LOR通常用小到0.2~ 0.3ml的空气或生理盐水进行识别。事实上，大容量（即2ml）的注射与微小容量（例如0.2ml）的注射相比并不能提供更多的信息。建议为了避免斑片阻滞（如果测试LOR的介质为空气）或混淆脑脊液的反流（如果测试LOR的介质为盐水）测试容量不应超过0.5ml。

对于如何握持硬膜外穿刺针（单手或双手），如何进针（间断或持续）以及如何在测试LOR注射器上用力（间断或持续）有不同的观点。无有力的证据支持其中任何一种观点。建议操作者采取一种对操作者来说感觉自然和舒适的方式来穿刺即可。从技术上讲，最重要的事情是将穿刺针可控地缓慢向前推进。

如果不能顺利置入硬膜外导管，操作者可在尝试第二次导管置入前将穿刺针旋转180°。但在旋转过程中应防止无意识地将穿刺针向前推进，因为这会穿破硬脊膜。